China wil de hervormingen van de gezondheidszorg in de Fujian prefectuur Sanming promoten over geheel China. Sinds 2014 heeft Sanming een viervoudige hervorming van het systeem doorgevoerd en de resultaten zijn bemoedigend. Ter beoordeling van dit model maken we gebruik van een KPMG analyse.
Sanming een prefectuurstad in de bergen van Oost-Fujian telt 2,5 miljoen inwoners. Het begon in 2012 zijn openbare ziekenhuizen te hervormen om de te hoge prijzen van geneesmiddelen en medisch verbruik aan te pakken evenals het overmatige gebruik van medicijnen en tests. Dit leidde tot dure medische zorg en een zware last voor de lokale ziektekostenverzekeringen. David Nicholson dIe aan het hoofd stond van de VK ‘National Health Service’ bezocht voor KPMG het gebied, had 90 interviews met verantwoordelijken en betrokkenen en nam deel aan 10 workshops. We schetsen eerst de toestand voor de hervormingen, analyseren daarna de viervoudige hervorming en geven voorts de resultaten en de agenda voor de toekomst.
China heeft sinds 2003 meer dan één miljard personen deelachtig gemaakt in de verschillende vormen van ziekteverzekering. Tegen 2014 was 95% van de bevolking voorzien van een basisverzekering. Als gevolg daalde het percentage dat uit eigen zak betaald werd van 54% in 2004 naar 32% recent. Toch doen zich grote problemen voor in de ziekenhuissector. Deze schrijven te veel geneesmiddelen voor om uit de kosten te komen, de gemiddelde opname in China duurt een paar dagen langer dan in de OESO-landen en het medisch personeel wordt in de openbare ziekenhuizen onvoldoende verloond. Sinds 2008 zijn er weliswaar 8000 privéziekenhuizen bij gebouwd, maar deze zijn klein. De openbare ziekenhuizen staan in voor 90% van het aantal ziekenhuisbedden. De hervorming van de openbare ziekenhuizen staat dan ook centraal bij de evolutie naar een universele gezondheidszorg.
Hervormingen
Hoewel de gezondheidshervormingen te Sanming in 2012 begonnen, werd het in 2014 officieel erkend als pilot. Het aantal stedelijke bewoners is ongeveer gelijk als het aantal bewoners uit de 1735 dorpen. 22 ziekenhuizen zijn van het kantonnaal niveau of er boven. In 2011 kampte de ziekteverzekering voor stedelijke werknemers (de meest gunstige) met een belangrijk deficit dat tot 14% opliep van de stedelijke begroting.
In januari 2012 werd de Stuurgroep opgericht die de gezondheidshervorming moest leiden en aan het hoofd kwam de onderburgemeester. Tezelfdertijd werd de website ‘Gezond Sanming’ opgericht die de informatie bevatte van de 22 openbare ziekenhuizen waarbij de prijzen, de terugbetaling van de verzekering en het voorschrijfgedrag van de artsen. Naast de bestuurlijke hervorming met de Stuurgroep betreft een tweede hervorming de aankoop van geneesmiddelen. Deze werd gecentraliseerd bij de 22 ziekenhuizen en onderworpen aan een openbare aanbesteding. Een dubbel systeem van facturen werd uitgedokterd (van producent naar verdeler; van verdeler naar ziekenhuis) en de verzekering betaalt enkel terug wanneer de prijs doorzichtig is in dit systeem. Toeslagen voor geneesmiddelen werden gebannen en er werd opgetreden tegen geneesmiddelen met weinig klinische waarde. Een derde hervorming was deze van de ziekteverzekering. Waar voordien de 5 kantons elk drie soorten ziekteverzekering bijhielden, werd deze systemen in één pot gepoold. In vierde instantie werd ook de verloning van de gezondheidswerkers hervormd. De topdokters werden sindsdien verloond na een beoordeling gebaseerd op 40 criteria. De salarissen van de gezondheidswerkers werden verhoogd, maar ook de prijzen voor raadplegingen, verpleging en de ligdagprijs. Sanming werd de eerste plaats in China waar patiënten die dorpsziekenhuizen bezochten terugbetaling kregen.
Verwezenlijkingen
De verschillen in terugbetaling tussen de 3 ziekteverzekeringen werd uitgevlakt. Momenteel krijgen de patiënten te Sanming 10% meer uitbetaald dan het nationale gemiddelde. De gemiddelde kost van een voorschrift daalde sterk en is de laagste in Fujian. De gemiddelde kost per opname ligt 35% lager dan het provinciaal gemiddelde. Het gemiddeld inkomen van de gezondheidswerkers verdubbelde sinds de hervormingen en ligt 1,8 maal hoger dan het landelijk gemiddelde. Het inkomstenmodel voor de openbare ziekenhuizen keerde om van 47% uit geneesmiddelen in 2011 en 39,9% voor medische diensten naar 25% voor geneesmiddelen en 64% voor diensten in 2015. Voor het Sanming-bestuur werd het jaarlijks deficit van 31 miljoen omgekeerd naar een overschot van 19 miljoen in 2015. De jaarlijkse groeivoet voor gezondheidsuitgaven daalde van 15% voor de hervormingen tot 9% nu. Tussen 2011 en 2015 vielen de prijzen van de geneesmiddelen met 30% en het verbruik ervan nam met 20% af. Dit kwam als een schok voor de sector die herstructureerde.
Toekomst
Buiten Sanming ontstond een discussie over het overnemen van het model en een aantal steden uit Zhejiang, Jiangsu, Henan hebben het aangepast aan de lokale omstandigheden, aldus directeur Yang Jianli van de ‘National Health Commission’s afdeling voor Hervormingen. In Sanming zelf vindt men de agenda nog niet afgewerkt op 4 gebieden. Omdat er een tendens bestaat tot het overbenadrukken van medische diensten bestaat de nood aan een beter betaalsysteem dat meer kwaaliteiszorg beloont i.p.v. de hoeveelheid. De patiënten zijn zich nog onvoldoende bewust van de voordelen van het nieuwe systeem. Het concurrentieel openbaar aanbestedingssysteem voor geneesmiddelen kan verbeterd worden, maar waarschijnlijk dat dit op een hoger vlak dan het provinciale moeten gebracht worden. Tenslotte moet de afhankelijkheid van het ziekenhuis systeem worden afgebouwd door de uitbouw van een eerstelijnsgezondheidszorg met lokale gezondheidscentra en een tweerichtings verwijzingings systeem tussen ziekenhuizen en gezondheidscentra.
Woordvoerder Hu Qiangqiang van de Nationale Gezondheidscommissie zei in september dat de commissie de belangrijkste lessen van het Sanming-model heeft samengevat en ze in het hele land heeft gepromoot. ‘Lokale overheden hebben hun eigen medische hervormingsmechanismen verbeterd en geïmplementeerd en hervormingen doorgevoerd op het gebied van financiële subsidies, prijzen en salarisstructuren,’ zei hij. Directeur Yang Minhong van de Fujian Provincial Health Commission verklaarde dat de provincie door zal gaan met het invoeren van hervormingsmaatregelen zoals het verbeteren van de mogelijkheden van plattelandsklinieken, het uitbreiden van bulkbetalingen van medicijnen en het bouwen van regionale medische centra.
Bron: KPMG The real story of the grass-roots healthcare transformation in China, 23 pag
China Daily, Peoples Daily
