Tegen 2020 één en dezelfde gezondheidszorg voor alle inwoners: die doelstelling heeft de Chinese regering zich gesteld.
In het medisch tijdschrift ‘The Lancet’ (1) analyseren onderzoekers van de Peking Universiteit de huidige drie ziekteverzekeringen in China. Daarna geven ze een overzicht van de inspanningen, zowel binnen als rond China, om uiteenlopende ziekteverzekeringen stapsgewijs te fusioneren in de richting van één toegankelijk en efficiënt zorgsysteem.
Drie ziekteverzekeringen
In 1998 startte de ziekteverzekering voor werkende stedelingen (UEBMI). In 2003 volgde de verzekering voor plattelandbewoners (NCMS) en in 2007 de verzekering voor niet-werkende stedelingen (URBMI).
De voorbije 10 jaar groeiden die drie ziekteverzekeringen snel. Samen dekken ze nu bijna de hele bevolking (98,7%): 274 miljoen werkende stedelingen, 802 miljoen plattelandbewoners en 296 miljoen niet-werkende stedelingen.
UEBMI wordt vooral gefinancierd via loonbijdragen, met name 6% werkgeversbijdrage en 2% werknemersbijdrage. De overheid pompte ook veel geld in het zorgsysteem: van 79,4 miljard dollar in 2009 naar 157,6 miljard in 2013. NCMS draait voor 80% op overheidsgeld en URBMI op 70%, aangevuld door individuele premiebetalingen.
Fragmentatie
Iedereen heeft nu dus een ziekteverzekering, maar de financiële bescherming en de inhoud van het verzekerd pakket ligt sterk uiteen. Globaal zijn werkende stedelingen via UEBMI veel beter verzekerd en voor een breder zorgpakket, zowel ambulant als bij ziekenhuisopname. De niet-werkende stedelingen (via URBMI) en vooral de landelijke bevolking (via NCMS) zijn veel minder verzekerd en enkel voor specifieke zorgen in een ziekenhuis. Dat is erg nadelig voor chronisch zieken, die meer thuiszorg en ambulante raadplegingen nodig hebben.
Zelfs binnen ieder verzekeringstelsel zijn er grote verschillen tussen de 2852 plattelandszones (in NCMS) en de 333 stedelijke zones (in UEBMI en URBMI). Iedere zone heeft zijn eigen risicopool, op basis van de eigen verzekerden. Rijkere en stedelijke zones geven een betere ziekteverzekering dan armere en de meer landelijke zones. Wie als migrant verzekerd is in zijn plattelandszone van herkomst, is niet verzekerd in de stadszone waar hij naar toe is getrokken. Dit lappendeken van allemaal verschillende verzekeringen in aparte zones is een cruciaal struikelblok in het streven naar één algemene en gelijk toegankelijke ziekteverzekering in China.
Fusieprojecten in en buiten China
Midden 2014 starten in 7 provincies, zoals Chongqing en Tianjin, fusieprojecten tussen stedelijke en landelijke ziekteverzekeringen. Het gaat vooral om fusies tussen NCMS en URBMI, die een gelijkaardige financiering en verzekerd zorgpakket hebben. Kernelementen hierbij zijn de samenvoeging van de administraties (personeel en kantoren), de invoering van één identiek informaticasysteem, de integratie van financiën en risicopools en de eenmaking van zowel het zorgpakket voor zieken als de vergoeding van zorgverleners. Sommige projecten pogen onmiddellijk de drie verzekeringssystemen tegelijk te integreren, maar voorlopig blijven deze pogingen steken op het niveau van administratieve integratie, zonder een identiek zorgpakket voor iedereen.
Op dit moment ontbreekt het aan een globaal institutioneel plan en richtlijnen van de centrale overheid om verder te gaan. Toch tonen de projectmatige fusies tussen NCMS en URBMI positieve effecten: de terugbetaling van hospitalisatiekosten stijgen, de totale kosten voor zorg binnen en buiten het ziekenhuis dalen en meer patiënten worden op de eerste lijn (buiten het ziekenhuis) verzorgd.
Ook in omringende landen zijn fusies van ziekteverzekeringen tot één universeel systeem sinds een 20-tal jaren aan de gang. In Zuid-Korea werd in 1989 de algemene dekking van de hele bevolking bereikt door drie aparte ziekteverzekeringen. In 2000 werden die drie vervangen door één nationale ziekteverzekering. Nieuwe wetgeving en nieuwe administraties werden ingesteld. De overheid bracht extra geld in, voor de ziekteverzekering van werklozen en mensen met een laag inkomen. Het zorgpakket werd uniform voor iedereen, zowel op de eerste lijn als in het ziekenhuis.
In Thailand werden in de jaren ‘90 verschillende ziekteverzekeringen opgestart, maar hierbij bleef 30% van de bevolking onverzekerd. In 2002 werden hervormingen ingevoerd om de hele bevolking door één ziekteverzekering te dekken. Een Nationale Gezondheidsdienst (NHSO), los van het Ministerie van volksgezondheid, werd opgericht als autonoom orgaan voor de ziekteverzekering.
Nood aan nationale strategie
De binnen- en buitenlandse ervaringen tonen aan dat bij de samensmelting van aparte ziekteverzekeringen tot één systeem het erop aankomt om het financieringsniveau, het zorgpakket, de terugbetaling van zieken en de vergoeding van zorgverleners identiek te maken. Het is de centrale overheid die nu een langetermijn plan voor één uniforme en veralgemeende ziekteverzekering moet opstellen.
Een nationale autonome instelling moet in de toekomst instaan voor de administratieve uitvoering van deze globale ziekteverzekering. In een voorbereidende tussenstap kunnen twee bestaande administraties al starten rond hun sterke punten: enerzijds de nationale Sociale Zekerheidsdienst rond de financiering en de administratie en anderzijds de nationale Gezondheidsdienst rond het verzekerd zorgpakket en de afspraken met de zorgverleners.
Op deze manier kan China volgens de onderzoekers de huidige rem van fragmentering overstijgen om door fusie te komen tot één veralgemeende ziekteverzekering voor iedereen.
(1) Meng Q, Fang H, Liu W, et al. Consolidating the social health insurance schemes in China: towards an equitable and efficient health system. Lancet 2015; 386: 1484-92.
