April 2009 startte de Chinese overheid een ambitieus hervormingsplan voor de gezondheidszorg . Dit plan wil enerzijds de toegankelijkheid, billijkheid en zorgkwaliteit verhogen en anderzijds de overheidscontrole over deze economische sector herstellen na 30 jaar grotendeels aan de marktwerking te zijn over gelaten. Het medisch tijdschrift ‘The Lancet’ publiceert een rapport over de stand van zaken van deze hervorming (1).
De marktoriëntatie in de gezondheidszorg sinds de jaren ’80 betekende dat de overheidssubsidies drastisch daalden. Openbare hospitalen kregen groen licht voor vrije prijsvorming om hun winst te maximaliseren. Zorgverleners raakten gericht op eigen financieel profijt. China zakte diep weg op de wereldranglijst inzake billijkheid van medisch zorg: zo betaalden patiënten in 2000 gemiddeld 60% van hun medische kosten uit eigen zak. Verarming door medische kosten werd de normale gang van zaken. Er ontstonden ook grote verschillen in zorg tussen stad en platteland en tussen regio’s onderling.
Het hervormingsplan van 2009 wil dit probleem aanpakken met een investering van 850 miljard yuan (124 miljard US dollar). Door de ziekteverzekering te verbreden, de lokale zorginstellingen te verbeteren, de basisgezondheidszorg te veralgemenen, een lijst van essentiële geneesmiddelen in te voeren en de financiering van de zorg te hervormen, vooral in de openbare ziekenhuizen.
Met het plan is er ontegensprekelijk vooruitgang gemaakt op het vlak van bredere toegang tot de ziekteverzekering. In 2003 rapporteerde het Ministerie van Gezondheidszorg nog dat 78% van de stedelingen en 87% van de plattelandbewoners geen ziekteverzekering hadden. Acht jaar later heeft 90% van de totale bevolking een vorm van ziekteverzekering. Zo is de ziekteverzekering voor het platteland gegroeid tot 835 miljoen aangesloten leden en is daarmee de meest grootschalige verzekering ter wereld. Wel blijft de diepgang van deze verzekering beperkt: per lid draagt de centrale overheid slechts 120 yuan ($18) bij en gemiddeld wordt 40% van de hospitaalkosten vergoed met een plafond van 30.000 yuan ($4.619). Toch wordt de snelheid waarmee de overheid in enkele jaren tijd deze ziekteverzekering over het hele land heeft uitgerold op applaus onthaald.
Het plan voorziet ook grote investeringen in lokale infrastructuur en opleiding van zorgverleners om gezondheidszorg in afgelegen gebieden te realiseren. Het oorspronkelijk voorstel beloofde een polikliniek in elk dorp evenals 2000 districtshospitalen en 3700 stedelijke gezondheidscentra. Het rapport stelt dat de infrastructuur inderdaad overal sterk verbeterd wordt.
Maar de onderzoekers stellen dat er een fundamenteel probleem blijft dat met investeringen alleen niet kan worden opgelost. Met name: de perverse financiële prikkels bij zorgverleners. Sinds de jaren ’90 haalden artsen in toenemende mate hun inkomen uit ‘betaling per prestatie’ en vooral uit een premie (tot 15%) op de verkoop van geneesmiddelen. Dit systeem stimuleerde artsen om dure of nutteloze behandelingen voor te schrijven, louter om hun eigen portemonnee aan te dikken.
De invoering van een lijst van essentiële geneesmiddelen moet een grote beschikbaarheid en hoge terugbetaling van die basismedicatie waarmaken. Het moest ook verhinderen dat zorgverleners daar extra kosten op heffen. Het plan voorzag een rechtstreekse betaling door de overheid van artsen om zo hun inkomen los te koppelen van de hoeveelheid en de prijs van de medicatie die ze voorschreven. Hoewel de toegang tot basismedicatie is toegenomen, vooral op het platteland, blijkt de salaristoeslag voor artsen onvoldoende om hun inkomensverlies te compenseren. Op het terrein stuit deze politiek dan ook op felle weerstand van de zorgverleners of wordt dit element aan de kant geschoven.
Het probleem van nadelige stimuli is het meest hardnekkig in de openbare ziekenhuissector, waar de hervorming het moeilijkst te realiseren is. Met inkomsten die voor 90% rechtstreeks van de patiënten komen zijn die ziekenhuizen weinig geneigd om overmatig voorschrijven van medicatie te beperken, goedkope basiszorg te verlenen en betaalbaarheid voor armere patiënten te realiseren. Er is een consensus dat een algehele hervorming van de ziekenhuisfinanciering vereist is, maar er is weinig overeenstemming over de te nemen maatregelen. De kerndiscussie is welke rol de overheid dient te spelen in het zorgsysteem. Dertig jaar economische liberalisering resulteert in ziekenhuizen die gericht zijn op winstmaximalisatie en op resultaten die niet in lijn zijn met het publiek belang. De overheid dacht dat het marktmechanisme ook de problemen in de gezondheidszorg zou oplossen, maar dat blijkt niet het geval. De overheid dient een meer actieve rol in de zorgorganisatie te spelen maar het is niet duidelijk hoe de openbare ziekenhuizen terug onder controle te krijgen. Een pilootproject in de provincie Anhui tracht dit te realiseren door een hogere financiering, rechtstreeks van de overheid, en door artsensalarissen te baseren op performantie. Dit zou een goed model kunnen zijn voor bijsturing op nationaal niveau.
De onderzoekers concluderen dat het hervormingsplan de gezondheidszorg in een duidelijke richting heeft gestuurd maar dat er nu mechanismen moeten komen om dit in de praktijk te realiseren.
