Hervorming van gezondheidszorg: naar publiek-privaat partnerschap ?

Arthur Daemmrich van de Kansas Universiteit (VS) heeft een rapport vrijgegeven dat hij opstelde van zijn onderzoek naar de staat van de Gezondheidszorg in China. Bijzondere aandacht gaat naar verschuivingen tussen de publieke en de private ziekteverzekering en gezondheidszorg.

Meer dan 3.000 jaar verleent de traditionele Chinese geneeskunde een brede waaier van zorg op basis van kruiden, accupunctuur, therapeutische massage, beweging en oefening, en dieettherapie. Traditionele geneeskunde is institutioneel diep verankerd in universiteiten, ziekenhuizen en poliklinieken, verspreid over het hele land. Een 2.000-tal Chinese farmaceutische bedrijven zijn actief in de productie van thee, kruiden en pillen voor traditionele behandelingen. Grondig klinisch-wetenschappelijk onderzoek rond traditionele medicatie is aan de gang.
Vandaag de dag betalen patiënten voor deze traditionele zorg in het ziekenhuis of in de polikliniek via prestatiebetaling ( ‘fee for service’): je betaalt de consultatie rechtstreeks uit eigen portemonnee. Dankzij overheidsinspanningen om de traditionele geneeskunde te behouden naast de westerse geneeskunde, passen een aantal dokters beide geneeswijzen toe. Maar in de meeste ziekenhuizen kiezen de patiënten tussen een traditionele of een westerse arts. Ziekenhuisapotheken hebben voorraden van zowel traditionele als westerse medicatie.
Bij de oprichting van de Chinese Volksrepubliek in 1949 waren er slechts 40.000 dokters voor een bevolking van 540 miljoen inwoners. De meeste dokters zaten geconcentreerd in grootsteden, terwijl de grote meerderheid van de bevolking op het platteland woonden. Plattelandsgeneeskunde werd een topprioriteit voor Mao en de communistische partij. In spoedcursussen van 3 tot 6 maanden werden ‘blotevoetendokters’ opgeleid en naar landelijke klinieken gestuurd. Die dokters werkten er op het veld en volgden aanvullende opleiding tijdens de wintermaanden. In 1957 waren er in totaal 200.000 dokters en verplegers over het hele land verspreid als ‘eerstelijns’ voor basisgezondheidszorg en volksgezondheid. Zij verzorgden wonden, verschaften antibiotica, begeleidden bevallingen, vaccineerden kinderen en gaven gezondheidsopvoeding. In de jaren ‘60 kreeg dit systeem van eerstelijnszorg met ‘blotevoetendokters’ internationale erkenning.
Midden jaren ’60 tot midden jaren ’80 was de Chinese gezondheidszorg gestructureerd op 3 niveaus, onder de noemer van het ‘Coöperatief Medisch Schema’ (CMS). De eerstelijns bestond uit een miljoen ‘blotevoetendokters’. Moeilijke of dringende gevallen werden doorgestuurd naar de tweede lijn van klinieken. Dergelijke kliniek van de commune beschikte over 10 tot 30 bedden met 1 of 2 jonge artsen. Indien ernstige zorg nodig was, werden patiënten getransfereerd naar grote districts- of stadshospitalen. In de jaren ’70 had ieder district zijn algemeen ziekenhuis en de communes betaalden uit gepoolde fondsen, voor de zorg van hun leden.
Stedelingen kregen hun medische zorg rechtstreeks in het ziekenhuis, gewoonlijk door consultatie bij de eerst beschikbare arts na hun inschrijving. De Culturele Revolutie ondermijnde de zorgverlening in de stad: oudere artsen werden vaak aanzien als contrarevolutionairen, veel jonge artsen werden naar afgelegen landelijke streken gestuurd en universiteiten sloten lange tijd hun deuren. Globaal gesproken was de gezondheidszorgpolitiek van de 50-er tot 80-er jaren gefocust op de basis zorgnoden van de boeren, soldaten en arbeiders. Gezondheidszorg was een integraal onderdeel van het communistisch systeem. Privébedrijven en marktwerking waren geëlimineerd uit het zorgsysteem, van hospitalen tot farmaceutische bedrijven.
Vanaf 1978 werden stapsgewijs opeenvolgende economische hervormingen doorgevoerd met oprichting van lokale bedrijven, inrichting van exportgerichte economische zones en liberalisering van de financiële sector. In de jaren ‘80 werd het commune-systeem gestopt en in 1985 doofde het Ministerie van gezondheid de steun aan ‘blotevoetendokters’. Via examens konden ze promoveren tot ‘plattelandsdokter’. Wie niet slaagde, werd geklasseerd als gezondheidswerker of medische hulpkracht.
Plattelandsbewoners begonnen hun medische zorg uit eigen zak te betalen, zoals het al de gewoonte was in de steden. Met politiekers gefocust op economische ontwikkeling en marktintroductie stortte het Coöperatief Medisch Schema in mekaar. Tussen 1980 en 2000 nam de persoonlijke bijdrage van de patiënten toe van 21 naar 60% van de totale zorgkosten. Het overheidsaandeel daarentegen kromp van 36 naar 14%. Nochtans bleven bijna alle ziekenhuizen staatsbezit en onder overheidscontrole. Slechts enkele privéklinieken openden de deuren.
Door de snelle economische groei, vooral in de kustgebieden, nam de stedelijke bevolking tussen 1980 en 2011 toe van 19% naar meer dan de helft van de totale bevolking. Ook dokters en getraind zorgpersoneel trokken naar de steden. Door de snel groeiende economie ontstond een middenklasse. Maar slechts weinig werkgevers boden een ziekteverzekering aan en enkel buitenlandse werknemers hadden toegang tot een privé-ziekteverzekering. Tussen jaren ’80 en ’90 waren de Chinezen ‘zelf-verzekerd’: wie ziek werd, betaalde de kosten uit zijn spaarcenten of met geld van de familie, vrienden of collega’s. In 2000 waarschuwde het Ministerie van Gezondheid dat één op vier nieuwe armen te wijten waren aan persoonlijke medische kosten. Op het platteland nam de armoede met 44% toe tengevolge eigen medische kosten. Een nationaal bevolkingsonderzoek van 2003 stelde vast dat bijna de helft van de zieken geen ambulante medische zorg zocht en 30% van de zieken ging – ondanks het medisch advies- niet naar het ziekenhuis. In beide gevallen was de voornaamste reden de gevreesde kosten. Het zorgsysteem verbrokkelde en zieken vielen door de mazen van het zorgnet. Gebrekkige coördinatie leidde tot een toename van besmettelijke ziekten.
In deze periode werd gezondheidszorg als een individueel consumptiegoed gezien, eerder dan een fundamenteel recht van de bevolking of een verantwoordelijkheid van de staat. De meeste instellingen bleven openbaar met prijsbepaling door de staat inzake doktersvergoedingen, chirurgie en andere zorgverlening. Maar het aanbod van geneesmiddelen, diagnostische testen, implantaten en gespecialiseerde zorg verschoof naar een vrije marktmodel.
Ziekteverzekering
Midden jaren 2000 begon de overheid geld te pompen in de gezondheidszorg, vooral om de dekkingsgraad van de ziekteverzekering te vergroten. Zo evolueerde een pilootproject in 300 districten naar een nationaal gesubsidieerd Nieuw Coöperatief Medisch Schema (NCMS). Voorbehouden voor de plattelandsbevolking gaf deze NCMS een basis ziekteverzekering aan boerenfamilies. Een verzekerde betaalde jaarlijks 10 RMB (rond 1 euro) en de overheid legde 20 RMB bij, op basis van centrale en lokale subsidies. De verzekering dekt alleen hospitalisatiekosten, tot een bepaald plafondbedrag. In 2012 was dit plafond beperkt tot 8 keer het gemiddeld jaarlijks boereninkomen (en minimaal 60.000 RMB).
Hoewel NCMS een vrijwillige verzekering was, zorgde het concept op voldoende grote schaal voor risk-pooling. De centrale overheid stimuleerde de provincies tot actieve werving van verzekerde leden. Aanvankelijk waren er experimenten met abonnementsgeneeskunde ( vast forfaitbedrag per verzekerde), maar eind de jaren 2000 ging het vooral om prestatiegeneeskunde (betaling per medische handeling). Dankzij NCMS werd er meer beroep gedaan op zorg, maar ook de eigen kosten van de zieken stegen want chronische ziekten en de meeste geneesmiddelenspecialiteiten waren niet gedekt.
Voor stedelijke werknemers, zowel in de privé als bij de overheid, bestond er al een ziekteverzekering sinds 1998, de Urban Employee Medical Insurance (UEBMI). In 2007 startte de overheid pilootprogramma’s in 79 steden voor verzekering van niet-werkende stedelingen, zoals de familieleden van UEBMI-verzekerden. Het jaar daarop werd dit nationaal uitgerold als nieuw Urban Residents Basic Medical Insurance (URBMI). Rond 420 miljoen ouderen, werklozen en kinderen in de steden kregen zo op vrijwillige basis een goedkope ziekteverzekering aangeboden. In 2011 bedroeg de overheidssubsidie slechts 200 RMB per persoon. Net zoals bij de plattelandsverzekering bleven de eigen ziektekosten hoog: geneesmiddelenspecialiteiten waren niet gedekt en de vergoeding bij hospitalisatiekosten was tot 45% beperkt.
In 2009 pompte de overheid via fiscale stimuli 850 miljard RMB in de beide ziekteverzekeringen. De NCMS-subsidie steeg tot 120 RMB per plattelandsbewoner, terwijl de stedelijke verzekering URBMI uitgebreid werd met 140 miljoen nieuwe leden zodat iedereen in de stad verzekerd was. Er waren ook investeringen in hospitaalbouw of -renovatie voorzien, de planning van een essentiële medicatielijst (formularium) en een hervorming van de ziekenhuisfinanciering. Dit pakket maatregelen was duidelijk het antwoord van de centrale overheid op de ongelijkmatige ontwikkeling inzake gezondheidszorg tussen verschillende regio’s, tussen stad en platteland en vooral op de te hoge persoonlijke ziektekosten.
Overheidsinvesteringen en stimuli tot aansluiting bij de landelijke of stedelijke ziekteverzekering leidden tot een sterke stijging van de dekkingsgraad tot 95% op nationale schaal in 2012. Over het hele land konden zieken nu een arts raadplegen, gratis of aan heel lage kost, in een stedelijk ziekenhuis of een landelijke kliniek. Maar diagnostische testen en medicamenteuze of chirurgische behandelingen bleven te betalen uit eigen portemonnee. In 2012 kondigde het Ministerie van Gezondheid een nieuwe investering van 125 miljard RMB aan om tegen 2020, bovenop de basisziekteverzekering, een nationale verzekering tegen ernstige (catastrofale) ziekten uit te rollen.
Hospitalen
Bijna alle ziekenhuizen zijn in handen van de overheid. Hospitalen krijgen werkingssubsidies en hun eigen inkomsten worden begrensd door het ‘Geel Boek’, een officiële prijslijst van duizenden medische handelingen en ingrepen – vaak aan kostprijs. Er is enkel een 15% marge bovenop mogelijk, via diagnostische onderzoeken en medicatieverkoop bij behandelde patiënten. Zo halen ziekenhuizen tot de helft van hun inkomsten en vaak 90% van hun winst uit die 2 beperkte domeinen. Gevolg is dat 75% van de zieken bij een gewone verkoudheid en 79% van de gehospitaliseerde zieken een antibioticum krijgen voorgeschreven. Ook hormonen en medicamenteuze injecties worden kwistig gebruikt. Toch bieden hospitalen een snelle zorg aan een lage prijs: in 2011 verwerkten Chinese ziekenhuizen met slechts 1,5 artsen per 1000 inwoners in totaal 2,3 miljard ambulante consultaties en 108 miljoen hospitalisaties. In USA zijn er 2,4 artsen per 1000 inwoners en in Duitsland 3,5.
Maar er is kritiek op de ziekenhuizen over de dure extra-zorg voor rijkere patiënten en de onderbehandeling van arme zieken. Ook de overheid sprak in 2012 over slechte toegankelijkheid van hospitalen en de hoge erelonen. Toch blijven de ziekenhuizen vooral binnen de publieke sector terwijl slechts een klein aantal privé-ziekenhuizen met maximum 50 bedden zijn toegelaten in welvarender steden. Die private klinieken worden vaak gebouwd vlakbij bestaande (grote of universitaire) ziekenhuizen. Befaamde artsen uit de openbare top-ranking ziekenhuizen werken deeltijds in die privéklinieken maar dan aan veel hogere lonen, in betere faciliteiten, rustig op afspraak, voor een rijker publiek met minimale wachttijden vergeleken met de ellenlange wachtrijen in publieke ziekenhuizen.

Medisch beroep

Artsen werken vooral in ziekenhuizen, aan een laag basisloon van gemiddeld 4.200 RMB per maand. Maar veel dokters krijgen jaarlijks een bonus van 40% of meer bovenop hun salaris. Uit een studie van 2005 bleek dat in ziekenhuizen met dergelijk bonussysteem dubbel zoveel opnames en drie keer zoveel operaties gebeurden. De bezorgdheid groeit dat artsen door die bonuscultuur gestimuleerd worden tot onnodige en dure zorg. Bovenop de ziekenhuisbonus krijgen artsen nog cash geld ‘onder tafel’ van patiënten, de zogenoemde rode envelop… In augustus 2012 stelde de Minister van Gezondheid een reglement voor waarbij zowel arts als patiënt zouden tekenen om te stoppen met die rode envelop. Maar het is twijfelachtig of dit voorstel deze Chinese ‘cadeau-cultuur’ kan veranderen.
Ook de medische opleiding staat ter discussie. Aansluitend op de middelbare school zijn er doktersopleidingen van drie, vijf, zes, zeven en acht jaar. Specialisten krijgen bovendien nog 2 jaar training. In 2009 werd de oorspronkelijke hervorming om de korte driejarige opleiding af te schaffen, bijgestuurd naar een opleiding tot plattelandsdokter voor eerstelijnszorg. Er zijn inderdaad te weinig basisartsen, maar sommige medische scholen laten zoveel studenten toe dat de kwaliteit van de opleiding zwak is. De lage verloning van artsen leidde in de periode 2000-2010 er toe dat de meerderheid van de pas afgestudeerde artsen een job vond buiten de eerstelijnszorg, vaak bij farmaceutische of medisch-technologische bedrijven.

Gespannen arts-patiënt relatie

Patiënten walgen van het gebrek aan privacy in hospitalen, ervaren artsen als arrogant-nonchalant en klagen over betere zorg voor de rijke lui. In 2010 en 2011 was er maandelijks melding van agressie tegen medisch personeel door zieken of hun familie.
Dokters klagen van hun kant van hoge stress en lage verloning. Vaak zien dokters 20 patiënten per uur, terwijl hun onderzoeksruimte overvol staat met wachtrijen. Een enquête van de Chinese Artsenorganisatie in 2011 toonde aan dat 95% van de artsen ontevreden is over het loon, dat slechts 20% hoger is dan het gemiddeld nationaal inkomen van alle werknemers. Artsen hebben weinig beroepsautonomie tegenover het ziekenhuis waar ze werken en tegenover de overheid die de lonen bepaalt.

Biomedische industrie

Sinds midden jaren ’90 groeide de geneesmiddelenverkoop jaarlijks met 20%. De totale farmaceutische verkoop in 2011 bedroeg 432 miljard RMB. Tijdens deze enorme groei verschoof de geneesmiddelenmarkt naar geïmporteerde merkspecialiteiten. Chinese geneesmiddelen en geneeskruiden zakten in 2010 tot 60% van de totale verkoop. De potentieel enorme marktomvang van de Chinese gezondheidszorg bracht farma-multinationals ertoe grote lange termijninvesteringen te doen, zowel in productie als in onderzoek en ontwikkeling.
Reclame voor geneesmiddelen, typisch voor een privé-gezondheidszorg, is exponentieel gestegen. Het aantal farmaceutische verkopers-vertegenwoordigers werd in 2012 in China groter dan in de USA. De prijsvorming van geneesmiddelen is vrij, hoewel het gezondheidsministerie een lijst van essentiële geneesmiddelen wil opmaken als onderdeel van een plan om de landelijke beschikbaarheid van een goedkope behandelingskeuze te garanderen.
De binnenlandse farma-industrie kent ook een snelle groei en stamt uit een – door provinciale overheden gesubsidieerde – lappendeken van 5000 kleinere bedrijven die generieke geneesmiddelen maken. Industriële concentratie in de sector is laag, met de Top-100 farma-firma’s die slechts een derde van de nationale medicatieverkoop realiseren. Globaal genomen staat de politiek inzake medicatiebeleid op een keerpunt. China omvat 20% van de wereldbevolking maar realiseert slechts 7% van de globale medicatieverkoop en in 2012 liepen er slechts 5% van de wereldwijde klinische onderzoeken.
Nieuwe ziekten en toenemende vergrijzing
De SARS-epidemie in 2003 trok wereldwijd kritische aandacht op de Chinese gezondheidszorg. De traagheid bij de identificatie van het virus en bij de opstart van een efficiënt actieplan waren pijnlijke vaststellingen. Er volgde stevige investeringen in volksgezondheid en ziektemonitoring. De snelle industrialisatie en economische groei veroorzaakte een verschuiving van het ziektepatroon richting chronische ziekten zoals diabetes en borstkanker, hoewel traditionele infectieziekten als tuberculose en virale hepatitis wijd verspreid blijven. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) berekende dat China in 2015 rond 560 miljard dollar zou verliezen aan vroegtijdig overlijden door chronische ziekten.
Deze snelle overgang naar chronische ziekten, die in het Westen al lang gewoon zijn, betekenen een grote uitdaging voor de Chinese dokters met weinig ervaring in dit domein. Zo blijven ze te lang agressieve kankerbehandelingen voorschrijven in plaats van over te stappen op palliatieve comfortzorg. Het overvoeden van kinderen blijft een gewoonte bij ouders, met verhoogd risico op obesitas en diabetes tot gevolg. Vergrijzing zal een enorme uitdaging vormen voor de gezondheidszorg, met een toename van het aantal 60plussers van 13% in 2012 naar 34% in 2050. Door de stijgende levensverwachting en de één-kind-politiek zal de vergrijzing in China sneller toeslaan dan ooit in enig ander land.

Platgetreden pad of eigen weg ?

De auteur stelt dat de huidige Chinese gezondheidszorg worstelt met een dubbele identiteit. Enerzijds wil het systeem zorg aan lage kost bieden voor de grootste wereldbevolking en tegelijkertijd technologie, expertise en zorgkwaliteit verhogen door marktstimuli. Anderzijds wil het systeem een evenwicht behouden tussen het centraal reglementair overzicht en een meer lokaal beheer van openbare en overheidsgesubsidieerde zorgverlening.
Vergeleken met ontwikkelde landen is de totale kost van gezondheidszorg laag. Vooral de hoge eigen patiëntenbijdrage van 40% in medicatiekosten is internationaal veel hoger dan de 12% in andere landen. Maar de hospitalisatiekosten en ambulante consultatiekosten zijn dan weer veel lager. Naarmate de zorgkosten stijgen zal de mix van privékosten voor medicatie en openbare uitgaven voor hospitalisatie een verschuiving kennen. Afwegingen tussen overheid en privé ondernemingen, en mogelijks gemengde overheids-private ondernemingen, zullen bepalen of het land het pad van andere landen volgt of een eigen pad vervolgt.
Hierbij gaat de auteur in op zoek naar mogelijkheden tot dergelijke publiek-private samenwerking. Het twaalfde vijfjarenplan schuift bio-geneeskunde naar voor als één van de zeven groeisectoren. Maar groei in medische sub-sectoren (vooral farmaceutica, implantaten en diagnostica) kunnen geldverslindend zijn, ten koste van andere prioriteiten. Gezondheidszorg wereldwijd leidt onder fragmentatie tussen zorgcomponenten. Hervorminginspanningen voor een sterkere systeemintegratie stoten daarbij gewoonlijk op een drieledig dilemma – een trilemma of driestrijd – tussen toegankelijkheid, zorgkwaliteit en betaalbaarheid. Maar China heeft een unieke kans om dit trilemma te overwinnen dankzij de enorme bevolking, de 20 jaren van aanhoudende economische groei en de lange termijn overheidsplanning.
Hierbij duiken er mogelijkheden op voor nieuwe institutionele structuren, zoals publiek-private partnerschappen (PPP). Theoretisch kunnen PPP’s op een meer efficiënte manier publieke goederen aanleveren aan een lagere kost dan overheidsondernemingen zonder winstprikkels of privébedrijven zonder overheidslegitimiteit. PPP’s worden wel bekritiseerd als een cadeau-politiek voor multinationals die dan een marktprijs bepalen voor publieke goederen. Toch kunnen ze China een ontwikkelingspiste bieden voor klinische studies en voor elektronische medische dossiers. Hierdoor kan het land profiteren van betere patiëntenzorg en zorgkwaliteit evenals een stijgende export van hoogwaardige gezondheidszorggoederen en -diensten.
Klinische studies
Ontwikkeling van nieuwe behandelingen vereisen veel medische en genetische gegevens uit grote bevolkingsgroepen, in grote klinische studies. Omdat China een groeiend aantal wetenschappers combineert met een enorme bevolking, kan het eigen bedrijven opzetten om geneesmiddelen te ontwikkelen en wereldwijd te verkopen en kan het een kader van klinische studies aanbieden als een winstgevende internationale dienstverlening.
Ontwikkeling van geneesmiddelen en klinische proeftesten zijn momenteel onderontwikkeld. Politieke bezorgdheid over ‘multinationals die Chinese patiënten uitbuiten’ heeft ertoe geleid dat de procedure om nieuwe klinische studies op te starten 10 tot 18 maanden aanslepen. Ook duurt het 6 maanden vooraleer een Chinees hospitaal de nationale en lokale toelating krijgt om deel te nemen aan een internationale studie.
In plaats van louter de externe locatie te leveren voor Westerse studies, zou China met een eigen nationale invulling een partnerschap kunnen opbouwen tussen binnenlandse farma-bedrijven met consortia van stedelijke ziekenhuizen en lokale gezondheidscentra. Door de uitwerking van een nationaal programma van klinische studies zouden Chinese bedrijven en artsen expertise ontwikkelen in het uitvoeren van multicenter studies. De eerstvolgende stap hiervoor is de uitbouw van een farmaceutische regelgeving zodat proefpersonen in klinische testen beschermd zijn en dat artsen en bedrijven de testnormen respecteren.
Elektronisch medisch dossier
De overheid kondigde al een stappenplan in 3 fazen aan voor invoering van het elektronisch medisch dossier (EMD). Eerst moeten ziekenhuizen gegevens inzake financies, medicatievoorschriften en andere basisgegevens via computers verwerken. De volgende stap omvat het beheer en opslaan van alle klinische gegevens van iedere patiënt. De derde stap mikt op informatie-uitwisseling op lokaal en eventueel nationaal niveau. Eind 2012 gebruikten een derde van de grote ziekenhuizen een EMD en 96 hospitalen namen deel aan een pilootproject tot opbouw van e-health systemen.
China is enorm interessant voor de ontwikkeling van EMD’s want hospitalen en dokters houden zelden een papieren dossier bij. Iedere Chinese burger heeft daarentegen een eigen schriftje met gegevens van doktersconsultaties en hospitalisaties. Klassieke IT-technieken voor EMD’s zijn in bezit en beheer van hospitalen en IT-bedrijven. Als China dit type EMD opzet zoals in het Westen, dan glijdt de patiënt weg in een meer passieve rol tegenover artsen en hospitalen.
Maar China kan een eigen EMD-systeem ontwikkelen dat de modale ‘techno-snuggere’ Chinees betrekt in het beheer van zijn eigen medische gegevens, via mobiele applicaties, via bilaterale interactie met zijn artsen en met vlotte toegang tot hun medische data voor biomedisch onderzoek – mits toestemming van de patiënt. Op die manier kan de zorgkwaliteit verbeteren door een betere kennis over gezondheidsparameters.Momenteel zijn EMD’s opgebouwd via contracten tussen publieke hospitalen en private IT-ontwikkelaars. Nochtans kunnen toekomstige PPP’s tussen hospitalen en IT-bedrijven de opslag van gegevens voeden die ook nuttig zijn voor medische onderzoekers.
Besluit
Zorgsystemen reflecteren onderliggende opdelingen rond verantwoordelijkheid en beslissingsmacht tussen openbare en privé-organisaties. Gezondheidszorg vormt een belangrijk onderdeel van het overheidsplan om in de nabije toekomst de status van ‘matig welvarend land’ te bereiken. Maar de onderlinge rolafbakening van publiek en privé moet nog uitgeklaard inzake ziekteverzekering en zorgverlening, in tegenstelling met andere landen waar die opdeling meer vastligt.
In het China van vandaag bestaan er weinig privé-ziekteverzekeringen en verzekeraars werken met een kleine winstmarge. Het huidig zorgsysteem berust grotendeels op een basisziekteverzekering vanuit overheidsprogramma’s en co-verzekering van de individuele burgers vanuit hun spaarcenten. Die dreiging van hoge persoonlijke ziektekosten zet mensen aan tot sparen: Chinezen horen bij de wereldtop inzake spaargeld. Maar hierdoor consumeren ze vandaag minder. Het overheidsplan voor een extra ziekteverzekering tegen catastrofale ziekten tracht dit individueel rampscenario van torenhoge eigen kosten te verhelpen. Op die manier kan China een publieke verzekering instellen aan de top en aan de basis van de kostenschaal, met in het midden een systeem met eigen kosten of met privé-verzekeringen. Dit model kan de ontwikkeling van privé-verzekeringen wel sterk hinderen in het werven van een winstgevende grootschalige patiëntenmix.
Verdere groei van privé-verzekeringen, specialistische klinieken en privé-ziekenhuizen is een complex vraagstuk. Mogelijks kan een systeem met integratie van privé-verzekering en privé-zorgverlening dit oplossen, indien het tegelijk slaagt in de rekrutering van befaamde artsen en een brede groep klanten die de jaarlijkse premie betalen. Op die manier kan de privé-ziekteverzekering de druk op het openbaar zorgsysteem verlichten, maar tegelijk spanning oproepen rond ongelijke toegang tot betere ziekenhuizen en de beste artsen.
Politiekers worstelen bij hun hervormingsplannen met het dilemma dat een volledig gesocialiseerd systeem de dekkingsgraad nog kan verhogen, maar dan ten koste van financiële stimuli voor biomedisch wetenschappelijk onderzoek. Andersom kan een volledig vrij marktsysteem de artsen meer belonen en innovatie bevorderen, maar dan ten koste van universele verzekering en toegankelijkheid.
Voor de auteur is de ontwikkeling van een breder toegankelijke ziekteverzekering nu de eerstvolgende vitale stap in de overgang van een economisch ontwikkelingsmodel gebaseerd op spaargeld en overheidsinvestering naar een consumptie-gedreven groeimodel.