Bedenkingen bij het Amerikaanse en Chinese gezondheidshervormingsdebat
OPINIE Kristof Decoster
De auteur denkt dat beide landen hun systeem grondig moeten aanpakken en vergelijkt de manier waarop de debatten daarover verlopen. Op dit ogenblik geloof t hij dat de kansen op een echte trendbreuk in China groter zijn dan in de democratische VS waar kleine hervormingen het hoogst haalbare zullen blijken.
De hervorming van de gezondheidszorg is een debat dat niemand onberoerd laat. Weinig landen maken op die regel een uitzondering. In China en Amerika is het debat momenteel – to say the least – aan de orde. De specifieke situatie van de gezondheidssector in de twee landen valt allerminst te vergelijken, maar in beide staat gezondheidszorg op dit ogenblik bovenaan de politieke agenda. We proberen hier om een aantal gelijkenissen en verschilpunten aan te geven wat betreft de manier waarop de hervorming al of niet vorm krijgt en het debat verloopt. Maar eerst een korte situering van de stand van zaken in de twee landen.
Situering van de gezondheidssector in Amerika en China 
Amerika kampt zoals bekend met een gezondheidssector die een almaar groter deel uit het overheidsbudget opslorpt. Met 15 à 16 % van het GDP spenderen Amerikanen ondertussen twee keer zoveel als het Verenigd Koninkrijk, toch ook een OESO-land. Toch scoort de Amerikaanse gezondheidszorg vrij middelmatig op een aantal gezondheidsindicatoren in internationaal vergelijkend opzicht, en is de dekking niet volledig (1/6de van de Amerikanen heeft geen ziekteverzekering, en vele anderen hebben een vrij gebrekkige dekking). Projecties voor de toekomst ogen verre van rooskleurig. Bij die uit de pan swingende factuur spelen naast de vergrijzing van de babyboom-generatie en de technologische vlucht in de sector duidelijk nog andere factoren een rol. Met op kop meer een incentive-structuur voor zorgverstrekkers & privéverzekeringsmaatschappijen, die (zoals economen dat in hun jargon plegen te benoemen) tot ‘perverse effecten’ leidt. Net als in andere OESO-landen is de hervorming van de gezondheidszorg dus een absolute topprioriteit in de VS, al was het maar om louter financiële redenen. Binnen die groep van ontwikkelde landen vormt Amerika echter wel een extreme case. De modale Amerikaan is dus terecht ‘very concerned’ over de toestand van de gezondheidszorg. Die zorg was (naast de globale crisis uiteraard) dan ook één van de grote programmapunten waarmee Obama het laken naar zich toe wist te halen in de afgelopen presidentsverkiezingen, nadat Michael Moore eerder al het pad geëffend had met de onthullende documentaire ‘Sicko’.
Het gezondheidssstelsel in China was tot voor kort ook een hallucinante puinhoop. Slechts recent is er sprake van een moeizaam begin van hervorming. De sociale zekerheid en gezondheidszorg die ten tijde van Mao bestonden werden in de loop van de jaren ’80 grotendeels ontmanteld, zeker op het platteland, wat in de jaren ’90 leidde tot een situatie waarbij ‘catastrofale’ uitgaven voor gezondheidszorg (door uit de pan swingende directe onkosten) de hoofdreden werden voor het verzinken in armoede van families. Gezondheid was in 2003 verworden tot de hoofdbekommernis van de bevolking, zo wezen peilingen uit. Ook in China zijn dus grote fouten gemaakt, de markt was er zeker in de jaren ’90 zaligmakend, zelfs in de gezondheidssector. De centrale overheid hield tot voor kort de vinger op de knip. En ook daar leidden incentives bij ziekenhuizen tot grote financiële excessen en ontsporingen, al wordt er momenteel duchtig gesleuteld aan die incentive-structuur. In China zorgde het eerste decennium van de 21ste eeuw echter voor een trendbreuk, ook volgens de Wereldbank. I.p.v. het accent uitsluitend te blijven leggen op economische groei, streeft de ploeg van Hu Jintao een meer evenwichtige ontwikkeling en dus ‘harmonieuzer’ samenleving na. En het blijft niet bij retoriek alleen. Na een min of meer mislukte poging (in ’97) om de gezondheidszorg te hervormen, lijkt het deze keer menens. Ambitieuze hervormingen staan op stapel, zitten in een pilootfase, of zijn ondertussen al ingevoerd. Tegen 2020 zou bv. betaalbare basisgezondheidszorg voor elke Chinees een feit moeten zijn.
Hoe verlopen het debat en de hervorming tot dusver ? De VS.
In Amerika is sinds deze zomer een erg bitsig debat aan de gang, in het parlement, town-halls, op straat en uiteraard ook in de media en op blogs allerhande. Je kunt je zelfs de vraag stellen of beide partijen nog echt luisteren naar elkaar, dan wel of ze vooral geïnteresseerd zijn in hun eigen gelijk en in het demoniseren van de tegenpartij. Vooral de conservatieven schakelden naar een hogere versnelling in de zomermaanden. Obama werd afwisselend voor socialist, communist en zelfs nazi uitgemaakt, ‘death panels’ van overheidswege zouden voortaan de ‘plug uit Grootmoeder’ trekken, en dies meer. Sarah Palin, icoon van een bepaalde republikeinse factie, liet zich – zoals te vrezen viel – niet onbetuigd, net als Rush Limbaugh, de vuilgebekte talkradio-host die op dit ogenblik de meer gematigde Republikeinen met zijn schuttingtaal lijkt te verlammen. Wat er ook van zij, nadat de Amerikaanse verkiezingsstrijd en de massale grassroots campagne van Obama eerder Amerika’s finest hour hadden geleken, zien we nu de uitgebreide keerzijde van het Amerikaanse politieke systeem.
Democratie laat het electoraat toe om zich (toegegeven, via een wat bot instrument) uit te spreken voor de een of andere visie op gezondheidszorg (en -hervorming). Alle belangrijke kandidaten (Clinton, Obama, McCain) hadden immers hun eigen plan naar voor geschoven, met meer dan louter accentverschillen. Maar nu het echt om de knikkers gaat, lijkt het gevecht zich vooral onder de gordel af te spelen. Facties en lobbygroepen allerhande spelen achter de schermen een weinig fraaie rol, en proberen de tegenstem te mobiliseren, al of niet door desinformatie, slogans of vertekening van de standpunten van de tegenpartij (overigens was ook vooraanstaand Democrate Nancy Pelosi er helaas als de kippen bij om bepaalde actievoerders nazi-praktijken te verwijten, beide partijen bezondigen zich dus aan ‘steriele’ communicatie). Een sereen debat lijkt ondertussen zo goed als onmogelijk geworden, net als een brede (=door de twee partijen) gedragen hervorming. Veel grote mainstream newsmedia deden en doen behoorlijk wat moeite om het debat ondanks alles toch genuanceerd te voeren en sleutelaspecten van de op stapel staande hervorming toe te lichten. Ze moeten het (zo gaf onder meer Washington Post journalist Howard Kurz toe vorige week) echter afleggen in de strijd voor de publieke opinie tegen Fox News, vitriool spuiende blogs en talkshows in de Amerikaanse ether, die nog meer olie op het vuur gieten. Ook de vrees van veel gewone Amerikanen om ‘kwijt te spelen wat ze hebben’, m.a.w. een soort angst voor het verbreken van het status-quo, speelt een rol; veel mensen zijn gehecht aan wat ze hebben (Medicare bv.). 
Het lijkt er sterk op dat de Democraten ondertussen geen andere keuze meer rest dan alleen (zonder de Republikeinen dus) een aantal zaken te proberen door te drukken, met alle risico’s vandien. Het alternatief, een onder Republikeinse druk zodanig verwaterd plan, zonder ‘Public option’ bv., lijkt voor de achterban immers onverteerbaar. Net als voor Clinton (in zijn eerste ambstermijn) dreigt de gezondheidszorghervorming voor Obama dus een issue te worden dat een schaduw werpt over zijn hele presidentschap. Al decennia probeert progressief Amerika om de gezondheidszorg te hervormen en een gezondheidsverzekering universeel te maken. Nooit leek de politieke constellatie gunstiger te liggen dan een paar maanden geleden: een enorm charismatische en populaire president, die het aura had van een verzoener en overbrugger van tegenstellingen, voorzien van een enorme reserve aan politiek kapitaal. Bovendien beschikken de Democraten zowel in Kamer als in de Senaat over een serieuze meerderheid. En toch lijkt er weer weinig van in huis te zullen komen.
Onder Bush was al duidelijk dat Amerika een sterk gepolariseerde samenleving is geworden. Ook Obama’s regering slaagt er vooralsnog niet in om een brede meerderheid te vinden voor nochtans broodnodige hervormingen. De pas overleden Ted Kennedy behoorde tot een uitstervend ras van bruggenbouwers en mensen die blijven zoeken naar een compromis. De Amerikaanse samenleving staat eens te meer voor een verscheurende keuze, en opiniemakers zijn het grondig oneens over de strategie die de Democraten en Obama het best zouden volgen om de hervorming ondanks alles toch te doen slagen. Sommigen vinden dat het tijd wordt voor een massale linkse grassrootscampagne (als reactie op het huidige door conservatieven gedomineerde ‘debat’) en krachtige ‘linkse’ politieke metaforen, om de strijd om de publieke opinie te proberen beïnvloeden. Nicholas Kristof van de NYT is een exponent van die strekking, hij noemde de huidige Amerikaanse gezondheidszorg in een spraakmakende column onomwonden ‘health care fit for animals’. Anderen, zoals zijn collega-columnist David Brooke, ook al van de NYT, willen dat Obama zich integendeel terug naar het politieke centrum begeeft om daar aansluiting te proberen vinden bij de centrum- en ‘onafhankelijke’ kiezer. Volgens hen heeft hij zich met zijn plannen teveel laten gijzelen door links.
In elk geval: het lijkt er sterk op dat Amerika uiteindelijk niet de hervorming zal krijgen die nodig is, maar integendeel degene die ‘politiek haalbaar’ is. De ‘public option’ zal allicht onderweg roemloos sneuvelen, en ook over het inperken van de kosten, nochtans één van de hoofdredenen voor een hervorming (naast gebrekkige dekking) hoor je vrij weinig (al zouden de Democraten, mochten ze toch eenzijdig een plan proberen door te drukken, de hervormingen moeten koppelen aan een verplichte inkrimping van het budget). Eens te meer lijkt path dependence (= instituties en beleidsbeslissingen die men in het verleden heeft genomen, zorgen ervoor dat de keuzes die je nu hebt, om aan uitdagingen te beantwoorden, eerder ‘beperkt’ uitvallen ) in de weg te staan van een grondige hervorming. Allicht zal Amerika, met zijn leger van privéverzekeringsmaatschappijen, machtige pharmaceutische lobby’s en dito specialistengroepen, toch zijn hervorming krijgen. Maar het zal een hervorming zijn die al die lobbygroeperingen ‘niet ongenegen’ is, en waar, zo valt te vrezen, het algemeen belang en de lange termijn eens te meer het onderspit zullen delven tegen het korte termijn-gewin.
Sowieso lijken veel Amerikanen sinds de Reagan-jaren ook allergisch voor substantiële overheidsinterventie. ‘Big government’ is nog altijd een scheldwoord hier, ondanks de globale crisis van het speculatieve roofbouwkapitalisme en de schokgolven die een voortschrijdende globalisering ook in Amerika veroorzaakt. Amerikanen ‘moeten hun eigen boontjes doppen’, zelfs in een tijd, waarin almaar minder mensen dat ook effectief klaarspelen. Politiek-filosofisch en -ideologisch hebben veel Amerikanen het dus moeilijk met een hervorming van de gezondheidszorg die hun stelsel Europeser, laat staan (horreur!) ‘Franser’ zou maken. Niet voor niets staat het in een bepaald Amerika goed om luidop te roepen dat het eigen gezondheidsstelsel ‘the best in the world’ is, en dat ze dus niets te leren hebben van wat er elders gebeurt op dat vlak.
klik naar Pagina 2
-Hoe verlopen het debat en de hervorming tot dusver ? China
-Conclusie
—————————————————————————————————————————————–
