Hoe verlopen het debat en de hervorming tot dusver ? China
China is (tot nader order) geen democratie. In een autoritair technocratisch regime zoals het huidige Chinese, is een smerige strijd die open en bloot in de media uitgevochten wordt weinig waarschijnlijk. Het electoraat kan zich voorts niet uitspreken over de gezondheidshervorming, al werd het wel geconsulteerd in 2008 toen er een ontwerp van de op til zijnde hervormingen op het Internet werd verspreid. De besluitvorming zelf verloopt vooral technocratisch en bureaucratisch. Think tanks, binnen-en buitenlandse professoren, internationale organisaties (zoals de Wereldbank), … mogen uitgebreid hun zegje doen, daarna begint het bureaucratische getouwtrek achter de coulissen, onder meer tussen alle ministeries en departementen die bij de hervorming betrokken zijn. Dat zouden er volgens de laatste berichten liefst zestien zijn. Deze technocratische aanpak oogt ongetwijfeld saaier dan de meer mediagenieke Amerikaanse besluitvorming. Publiek en media speelden in China vooral een rol bij het prominent op de agenda plaatsen van het probleem van de gezondheidszorg, onder meer door het coveren van een paar schrijnende verhalen. Niet voor niets was gezondheidszorg de hoofdbekommernis van Chinezen in 2003, bij de start van het duo Hu en Wen. Op dit ogenblik spelen mainstream Chinese media vooral een ondersteunende en PR rol voor hervormingen die al doorgevoerd zijn, ze belichten de positieve aspecten ervan. Dat was onder meer het geval toen de NCMS, de gezondheidsverzekering voor het platteland, op grote schaal werd geïmplementeerd; daar werd toen door media uitgebreid op ingezoomd. Echt polariseren doen Chinese media niet in dit dossier, ze voelen aan dat Chinezen van alle rang en stand best te vinden zijn voor een op een nieuwe leest geschoeid gezondheidssysteem, met (terug) een grotere rol voor de overheid, en een wat teruggeschroefde rol voor de markt. De Chinese overheid probeert weliswaar om het kind niet met het badwater weg te gooien: ‘quasi-markten’ zijn vaak het streefdoel: de overheid probeert gebruik te maken van de werking van de markt om de gezondheidszorg efficiënter te laten functioneren, maar op zo’n manier dat de inherente fouten van een traditioneel functionerende markt vermeden worden. De overheid wil dus terug ten volle zijn rol als regulator en scheidsrechter spelen, veel meer dan in de jaren ’90 het geval was. Anders dan in Amerika hebben Chinezen ideologisch weinig moeite met een grote rol voor de overheid ( wat dus in de praktijk betekent de Communistische Partij, aangezien de partij die overheidsrol monopoliseert).
China toonde zich, net als in andere beleidsdomeinen, ook niet te beroerd om te leren uit buitenlandse ervaringen (cfr. de adviesrol gespeeld door bv. de Wereldbank maar ook tal van andere vermaarde buitenlandse topwetenschappers die op vrij regelmatige basis consultancy missies uitvoeren ). Pragmatisme en graduele hervormingen zijn troef, maar de lange termijn wordt nooit uit het oog verloren. Pilootprojecten werden en worden eerst uitgebreid uitgeprobeerd in districten, om, indien ze succes boeken en behoorlijk efficiënt lijken, vlug op een grote schaal te worden toegepast. Het getouwtrek achter de schermen en tussen departementen onderling mag er ongetwijfeld ook zijn, maar naar de buitenwereld toe en in de media blijven de rangen doorgaans gesloten. In de ‘harmonieuze samenleving’ bestaat altijd het risico om op die manier reëel bestaande conflicten en breuklijnen onder de mat te moffelen. In elk geval, van eventueel ongenoegen bij lobby’s of consumenten (over de hervorming) komt vooralsnog weinig aan de oppervlakte. China wekt minstens de indruk dat het op de goeie weg is, en dat de hervorming van de gezondheidszorg stilaan op kruissnelheid komt. Of dat ook echt het geval is, zal de tijd moeten uitwijzen. In China zijn wetten en beleidsrichtlijnen vaak van uitstekend niveau, maar wil er nogal eens wat mislopen als die wetten geïmplementeerd moeten worden. Anders dan in Amerika kunnen de media er hun rol van ‘watchdog’ niet ten volle spelen, wat de keerzijde vormt van een autoritair systeem. Dat leidt dan weer soms tot overcompensatie bij de communistische bewindvoerders, die er veel aan gelegen is om als ‘onkreukbaar’ over te komen. Met corruptie, als ze aan de oppervlakte komt, wordt dus niet gelachen. Zie de executie van de hoogste Chinese ‘Drugs’-baas vorig jaar wegens belangenvermenging. In Amerika doen lobby’s al veel vroeger hun werk, bij het afzwakken van wetsvoorstellen, of zelfs bij het beïnvloeden van de agenda; eenmaal een wet er is, wordt die doorgaans wel beter uitgevoerd dan op het Chinese vasteland.
Wat er ook van zij, ook voor de regering van Hu Jintao is gezondheidszorg één van de kwesties waar hij op zal afgerekend worden, en waarop zijn beleidstermijn later door historici zal geëvalueerd worden. Daarbij heeft Hu een voor-en een nadeel.
Enerzijds is het erg moeilijk om een zo cruciaal domein als gezondheidszorg te hervormen in een maatschappij die zo duizelingwekkend snel evolueert als de Chinese: het sturen van hervormingen in een maatschappij in transitie is een heikele onderneming. De enorme urbaniseringsgolf, het vervagende onderscheid tussen platteland & stad (met alle gevolgen vandien voor afzonderlijk gedefinieerde verzekeringsstelsels), de meer dan honderd miljoen interne migranten, en de vergrijzing die ook in China op til is, het zijn maar een paar voorbeelden van grootschalige sociologische veranderingen in het land, die de gezondheidszorghervorming niet echt vergemakkelijken.
Het voordeel is dan weer dat China met een min of meer propere lei kan beginnen, in vergelijking met Amerika, waar path dependency (zie boven) een veel grotere rol speelt. Door de implosie van het vroegere socialistische stelsel en de uitgesproken vermarkting van de gezondheidszorg die in de jaren ’90 plaatsvond, kan China eigenlijk een aantal zaken uitproberen op een zo goed als blanco blad (zoals bijvoorbeeld op het platteland). Het komt er voor de Chinezen dus op aan om bepaalde fouten te vermijden, want eens die fouten gemaakt, zijn ze vaak maar moeilijk meer te corrigeren, zo bewijzen talloze voorbeelden uit het buitenland. Eens een bepaald pad ingeslagen wordt, is het moeilijk om nog terug te keren. Je kunt het Chinese beleidsmakers dus niet echt kwalijk nemen dat ze af en toe voorzichtig en zelfs bijna schoorvoetend uit de hoek komen bij het uitproberen van innovaties. Zo proberen ze bijvoorbeeld eerst de dekking op te krikken (ondertussen is meer dan 90 % van plattelandsbevolking verzekerd), om pas later voor een meer substantiële vergoeding en subsidiëring te zorgen. In een doorsnee land kan de hervorming van gezondheidszorg, zo wijst internationaal onderzoek uit, makkelijk 20 tot 30 jaar duren, voor een nieuw stelsel echt op poten staat. Wat dat betreft valt China dus niet uit de toon; het lijkt op koers te zitten, een goeie fundering is gelegd. Desalniettemin blijft het afwachten of het eindresultaat bevredigend zal zijn.
Moeten we in de 21ste eeuw dan terug alle heil verwachten van meer autoritair beleid, zoals China lijkt te bewijzen? De geschiedenis heeft uitgewezen dat wie aangewezen is op ‘verlicht despotische bewindvoerders’, al of niet opererend onder confucianistische morele waarden, vaak bedrogen uit komt. Amerika en China (en bij uitbreiding de hele wereld) zouden elkaar dus ergens onderweg moeten ontmoeten. ‘Vrijheid van meningsuiting en organisatie’ (Voice) en ‘algemeen belang’ moeten dringend met elkaar verzoend worden, op de een of andere manier. De vraag is of dat mogelijk is.
