Einde vorig jaar besteedde de denktank MERICS (Mercator Institute for China Studies) een themanummer aan de sociale voorzieningen in China. Het behandelde vooral de strategie van sociale voorzieningen sinds president Xi aan de macht kwam, en specifiek de gezondheidszorg, het onderwijs, de huisvestingspolitiek, de strijd tegen armoede en de tewerkstelling van mindervaliden. We halen er de voornaamste punten uit. In dit eerste deel gaat het om algemene tendensen en om de gezondheidszorg.
In de inleiding stelt MERICS dat China een brede en ambitieuze agenda heeft voor het ontwikkelen van sociale dienstverlening. Dat past in het algemeen plan om China zo snel mogelijk een middelmatig welvaren land te maken en de achterstand op de ontwikkelde landen in te lopen. Daarbij volgt het vandaag een strategie die zoals vroeger steunt op pilotprojecten waaruit conclusies voor verdere stappen getrokken worden.
Meer toegankelijke en betere sociale voorzieningen
Een eerste hoofdstuk vat de strategie samen als ‘centrale planning, lokale experimenten en inschakeling van privéfinanciering’.
Aan de top is beslist de armoede uit te roeien, de sociale voorzieningen te verbeteren en toegankelijk te maken voor iedereen. Die strategie wordt concreet uitgewerkt door de verschillende gespecialiseerde ministeries en planningsdepartementen. De uitvoering gebeurt door lokale overheden en de op lokaal vlak aanwezige actoren zoals de Agricultural Bank of China , door de overheid opgerichte federaties, ngo’s, staatsbedrijven, privé-investeerders, vastgoedpromotoren en privébedrijven uit de digitale economie.
Tussen 2003 en 2016 is het totale budget voor gezondheidszorg, onderwijs en sociale voorzieningen meer dan vertienvoudigd. Als percentage van alle overheidsuitgaven steeg het van 17 naar 34%.
De Chinese strategie heeft sinds het begin van de eeuw de focus verlegd van economische groei te allen prijze naar meer sociale voorzieningen. Dat was nodig wegens negatieve verschijnselen zoals ongelijkheid en snelle veroudering. Toegenomen sociale mobiliteit, verstedelijking en de opkomst van de privésector speelden ook.
Sinds Xi Jinping en Li Keqiang de macht overnamen in 2012-13 werden sociale voorzieningen nog belangrijker. Getuige de nadruk erop in het vijfjarenplan 2016-20. Ambitieuze aspecten zijn het uitroeien van de armoede en het voor iedereen beschikbaar stellen van een basisdienstverlening tegen 2020.
Tot de late jaren 2000 kon toenemende ongelijkheid opgevangen worden door een algemene stijging van het inkomenspeil voor iedereen, en subsidies voor gezondheidszorg, inkomens en pensioenen op het platteland.
Door de tragere groei na 2008 moesten die subsidies verhogen, in veel gevallen met meer dan 10% per jaar. Tegelijk begon men aandacht te hebben voor een betere kwalitatieve dienstverlening, onder meer door digitalisering, en door het aanboren van andere dan overheidsfinanciering.
Inspelen op veranderende maatschappij.
De nieuwe strategie speelt zich niet af in een vacuüm. Concreet zijn er drie verschijnselen die bijsturing vragen: de snelle veroudering, de verstedelijking en de grote toename van zelfstandige werkers.
Ieder jaar wordt bij twee tot vier miljoen bejaarden een enquête gehouden over hun belangrijkste zorgen. Meestal scoren daarbij sociale zekerheid, gezondheidszorg en inkomen erg hoog.
Verstedelijking heeft veel bijgedragen aan het bestrijden van de armoede. Maar ze heeft ook de kloof tussen stad en platteland op het gebied van dienstverlening vergroot. Het oude hukousysteem – met verschillende rechten voor plattelandsbewoners en stedelingen – is door de massale migratie voorbijgestreefd. Men wil iedereen die in de stad leeft dezelfde rechten geven. Dat wordt nu al doorgevoerd in kleinere en (middel)grote steden; tegelijk blijven enkele megasteden migratie ontmoedigen.
De opkomst van een privésector in de economie heeft het aantal zelfstandigen en mensen in onregelmatig dienstverband zeer sterk doen stijgen. In 2016 waren er 86 miljoen zelfstandigen in de stad en 42 miljoen op het platteland. Het oude systeem van sociale voorzieningen door de werkeenheid (staatsbedrijf) of de commune is voorbij. Andere structuren waren noodzakelijk.
Vier uitdagingen
In de nabije toekomst leggen vier belangrijke uitdagingen:
Het deel van de sociale uitgaven rechtstreeks betaald door de centrale overheid is marginaal. Sommige lokale besturen hebben te weinig geld om alle sociale voorzieningen die Beijing hen oplegt uit te voeren. De verdeling van de belastinginkomsten tussen centraal en lokaal is niet aangepast. Lokale besturen krijgen budgetten die ook functie zijn van het inkomen van hun streek. De dienstverlening verschilt daardoor sterk van streek tot streek.
Digitalisering speelt al twee decennia een steeds prominentere rol in sociale voorzieningen. Maar niet alle lokale besturen hebben de fondsen en de knowhow om bij te blijven met nieuwe ontwikkelingen. Het Internet Plus Actieplan van 2015, dat grotere openbare investeringen in IT-infrastructuur voorziet, moet hier hulp bieden.
Op centraal niveau overlappen de bevoegdheden tussen de verschillende betrokken ministeries. Bij de uitvoering op lager niveau is het probleem niet minder. Centrale organisaties hebben immers meestal lokale afdelingen, tot het niveau van rurale arrondissementen en de stadsdistricten. Bijvoorbeeld om de situatie van de mindervaliden te kunnen verbeteren is het gros van de bevoegdheden uiteindelijk gecentraliseerd bij de Federatie van Mindervaliden, die eigenlijk een ngo is! En bij een herschikking in maart 2018 heeft het Ministerie van Volksgezondheid een aantal bevoegdheden van andere centrale organisaties overgenomen. Door het gebrek aan middelen rekenen lokale besturen steeds meer op ngo’s. De wetten op ngo’s en op liefdadigheid van 2016 versterken de rechtszekerheid van ngo’s, zolang ze niet buitenlands zijn of militant optreden. Het uitbesteden van sociale voorzieningen aan dergelijke instellingen is nog in ontwikkeling en verschilt van plaats tot plaats. Een ander markant verschil bij vroeger is het beroep op bedrijven – staats- en privé- om belangrijke overheidsplannen te sponsoren, bijvoorbeeld het project ‘10.000 bedrijven voor 10.000 dorpen’ voor armoedebestrijding .
Een algemene vaststelling is dat de overheid zelf focust op het verlenen van de minimum basisvoorzieningen. Door gebrek aan middelen op lokaal niveau wordt veel overgelaten aan niet-staatsactoren zoals ngo’s en bedrijven. De overheid ziet haar rol hier vooral in regelgeving en controle.
Niettegenstaande dat loopt het niveau van sociale dienstverlening in China stelselmatig in op dat van de ontwikkelde landen verenigd in de OESO. De vooruitgang is snel en zichtbaar. 99% van de bevolking heeft toegang tot elektriciteit.
Maar ook de achterstand is nog zichtbaar, bijvoorbeeld in toegang tot sanitaire voorzieningen (75% tegenover 98% voor OESO) of tot hoger onderwijs. Een ander voorbeeld maakt dit nog duidelijker: ondanks de grote inzet van China op digitalisering gebruikte in 2016 slechts 53% van de bevolking het internet, tegenover bij de OESO 78%.
Gezondheidszorg: Naar betere integratie van verschillende niveaus
De “Healthy China 2030 Strategy” van 2015 is het antwoord van de regering op een aantal problemen zoals de snelle vergrijzing en het oprukken van beschavingsziekten zoals diabetes.
De basisidee van de strategie is preventieve en curatieve geneeskunde te integreren via een beter netwerk van gegevensuitwisseling. Eerstelijnsdokters zullen een grotere rol spelen in het beoordelen van patiënten en het eventueel doorverwijzen naar hospitalen. Vandaag bestaat de neiging van stadsbewoners om meteen naar het hospitaal te gaan en is er gebrek aan eerstelijnszorg op het platteland.
De levensverwachting in China steeg van 67 jaar in 1980 naar 76 jaar in 2016. Vergrijzing en veranderende levensstijl maken dat ziekten als diabetes, kanker en hart- en vaatziekten meer voorkomen. Minder armoede, een betere ziekteverzekering en betere medische dienstverlening jagen de vraag naar medische prestaties omhoog.
Het huidige systeem is vooral gebaseerd op hospitalen. De eerstelijnszorg is ondermaats. Daardoor is het systeem inefficiënt en te duur. Vermits geneeskundigen per prestatie betaald worden, is er ook overconsumptie.
De belangrijke uitdagingen zijn: het meer efficiënt gebruiken van de financiële middelen, betere uitbouw van eerstelijnszorg, beoordeling op basis van resultaat in plaats van aantal prestaties, en verdere digitalisering om de verschillende niveaus te integreren.
Digitale dienstverlening in rurale streken (consultatie, diagnose) wordt verder ontwikkeld.
Een belangrijk aspect is het draagbaar maken van de ziekteverzekering, zodat migranten en ouderen er overal van kunnen genieten.
Geneesmiddelen moeten goedkoper door het afromen van de winsten die hospitalen erop nemen .
Het actieplan gaat gepaard met administratieve rationalisaties op verschillende niveaus. Naast de overheid wordt er plaats geruimd voor de privésector als ‘essentiële aanvullende component’. Tot nu toe is de rol van de privésector echter marginaal.
Het actieplan 2030 heeft doelstellingen voor langere levensverwachting, minder kinder- en kraamvrouwsterfte, te vergelijken met landen met middelmatig hoge inkomens in 2020 en met rijke landen in 2030
Pilotprojecten
Het actieplan wordt getest via pilotprojecten.
Het rurale Huangzhong arrondissement in de provincie Qinghai bouwt de eerstelijnszorg stevig uit door ze te integreren in een consortium met één van de hospitalen in de stad. De verschillende consortia hebben samen een uitgebouwd datanetwerk en zijn ook uitgerust voor telegeneeskunde op het platteland.
In de stad Yichang in Hubei is een commercieel informatienetwerk opgezet dat alle info over de patiënt en de zorgverstrekkers bevat en hem optimaal naar eerste-, tweede- en derdelijnsinstellingen helpt sturen. De patiënten in dit systeem krijgen een hogere terugbetaling van de ziekteverzekering.
In het district Luohu van de grootstad Shenzhen zijn alle openbare zorgverstrekkers op de verschillende zorgniveaus samengebracht in één groep die er zelf over waakt dat de patiënt op het juiste niveau behandeld wordt. De financiële vergoeding is niet per prestatie, maar een forfait per patiënt. De medische groep draait op voor tekorten en kan een eventueel overschot zelf terug investeren.
Het volledig themanummer vind je hier
