China kan goede cijfers voorleggen op het vlak van de gezondheidszorg. Toch verbergen deze cijfers een onrustwekkende trend tot het verwaarlozen van preventie ten voordele van dure behandelingen en van het bevoordeligen van de steden ten nadele van de arme en landelijke gebieden. Erger nog is dat in de landelijke gebieden voor zover de gezondheidszorg er nog bestaat, deze onbetaalbaar geworden is voor de personen die er het meeste nood aan hebben.
In 2003 bracht de SARS-ziekte pijnlijk het gebrek aan preventie voor epidemiën aan het licht en meer algemeen de kwalen waaraan het Chinese gezondheidssysteem lijdt. Officieel zien de cijfers er nochtans goed uit. Tijdens de laatste 2 decennia is het totale bedrag dat aan gezondheidszorg wordt gespendeerd, gegroeid tot 5,7 % van het BNP, wat boven het wereldgemiddelde ligt van 5,3 %. In 1990 bedroegen China’s uitgaven aan gezondheidszorg 70 miljard yuan en tegen 2000 was dit bedrag al aangedikt tot 476 miljard yuan. Vergeleken met 1990 had China in 2000 21 % meer ziekenhuisbedden en 15 % meer gezondheidswerkers. Vergeleken met 1995 steeg het aantal inrichtingen, incluis klinieken met 70 %. Gezien dit investeringsniveau zou men een verbetering van de gezondheid van het Chinese volk kunnen verwachten, maar in werkelijkheid zijn de baten ongelijk.
Internationaal worden 2 indicatoren gebruikt om de gezondheidsstatus van een natie te meten. De ene is de levensverwachting, de andere is de kindersterfte. Chinese officiëlen zijn vaak fier dat de levensverwachting steeg van 35 jaar rond 1949 tot 71 jaar in 2001, wat hoger is dan het wereldgemiddelde (65 j) en dat van de landen met een gemiddeld inkomen (69 j). Tezelfdertijd daalde de kindersterfte van 200/1000 naar 32 /1000; het wereldgemiddelde is 44/1000 en in de landen met gemiddeld inkomen 30/1000. Vaak wordt hierbij overzien dat deze verbeteringen plaats grepen in de zestiger en zeventiger jaren en dat er sindsdien maar kleine verbeteringen plaats grepen. Anderen argumenteren dat eenmaal qua levensverwachting zeventig jaren bereikt wordt, verdere vooruitgang maar langzaam komt. Van 1980 tot 1998 groeide de Chinese levensverwachting met twee jaar, maar in Australië, Hong Kong, Japan, Nieuw Zeeland en Singapore –die nochtans startten van een hogere vertrekbasis- steeg de levensverwachting met 4 tot 6 jaar. Gelijkaardige bedenkingen kunnen gemaakt worden over de kindersterfte.
Tijdens de tweede helft van de jaren negentig waren er meer en meer tekens dat het gezondheidssysteem onder druk kwam te staan. Gedurende tientallen jaren was China een model in het verminderen van besmettelijke ziekten. In 1950 bedroeg het aantal gerapporteerde besmettelijke ziekten 3.200 per 100.000. Tegen 1990 verminderde dit tot 292/100.000. Nadien verminderde de vooruitgang en verhoogde het aantal in bepaalde gebieden. Hierbij is Tuberculose (TB) een voorbeeld. Tijdens de eerste 30 jaar van de Volksrepubliek daalden de gevallen TB met zestig à zeventig %. In de twintig jaren nadien, zelfs met meer middelen en een meer geavanceerde therapie, was er terug een groei. Er wordt geraamd dat 400 miljoen Chinezen de tuberculose bacterie vertonen, waarvan een 10 % de ziekte zullen krijgen. Momenteel zijn er 5 miljoen gevallen van long TB, het tweede hoogste aantal wereldwijd en ongeveer één vierde van alle TB-gevallen ter wereld. Verder is een groot gedeelte van deze personen besmet met TB die immuun is tegen geneesmiddelen. Virale hepatitis is mogelijks nog erger want er zijn geen tekenen dat het aantal dat hoger ligt dan TB, zou dalen. China heeft meer hepatitis B-dragers dan gelijk welk land. Naast TB en hepatitis nemen de SOA’s (sexueel overdraagbare aandoeningen) die virtueel uitgeroeid waren, epidemische vormen aan. Elk jaar stijgt het aantal personen met HIV met 30 %. In 1995 waren er 70.000 nieuwe infecties en 25.000 stierven aan de ziekte. Bij de inheemse ziekten is er ook een probleem. Sommige namen af, echter schistosomiasis dat virtueel uitgeroeid was op het eind van de jaren zestig, neemt nu weer systematisch toe en op sommige plaatsen is de toestand vrij ernstig. Dan hebben we het gemakshalve nog niet over de meer dan 1,3 miljoen dodelijke longontstekingen door de slechte luchtkwaliteit, de hoge zelfmoordcijfers, het jaarlijkse miljoen aantal doden door roken, de 15 dodelijke werkongevallen op 100.000 arbeiders. De Wereld Gezondheids organisatie die in 2000 een onderzoek deed naar de algemene prestaties van het gezondheidssysteem plaatste China als 144-ste op 191 lidstaten, slechter dan Egypte, Irak, India, Pakistan, Soedan en Haïti. Voor de financiële rechtvaardigheid van de bijdragen tot het gezondheidssysteem scoorde China in het onderzoek nog slechter: het was vierde laatste met enkel nog Brazilië, Birma, en Siërra Leone achter zich.
Oorzaken
Hoe is het ver kunnen komen? Een eerste factor is dat gezondheid niet echt een prioriteit was gedurende de laatste twintig jaar. Dit “ontwikkeling eerst” denken, kwam in de praktijk neer op economische groei eerst, waarbij andere zaken in de verdrukking kwamen. Dit uit zich vooreerst in de verhouding van de regeringsuitgaven die naar gezondheid gaan. Deze namen progressief toe van de vijftiger tot begin der tachtiger jaren. Daarna nam de proportie voortdurend af. Het is enkel gedurende het einde van de jaren negentig dat de trend terug omhoog gaat. Wanneer het bedrag dat de regering in China aan gezondheid betaalt, vergeleken wordt met wat andere landen spenderen, wordt de toestand ronduit beschamend. Bij het begin van de hervormingen betaalde de regering 36 % van de totale gezondheidsfactuur, tegen 1990 daalde dit tot 25 % om in 2000 nog enkel 15 % te bereiken. Tezelfdertijd daalde wat de samenleving (de werkeenheid) betaalde van 44 % naar 24,5 %. Met andere woorden de burger die in 1980 23 % van de gezondheidsfactuur betaalde, zag zijn bijdrage toenemen tot 66 %. In ontwikkelde landen betaalt het individu 27 % van de gezondheidskosten. De gevolgen van deze evolutie zijn drieërlei.
Tijdens de Mao-jaren was preventie en het uitroeien van besmettingen een prioriteit. Niettegenstaande het gebruik van lage kosttechnologie garandeerde China een model dat voorbeeld stond voor de gehele wereld. Sinds de tachtiger jaren verschoof de klemtoon van de dorpen naar de steden en dit met eerder de nadruk op behandeling nadien, dan op preventie vooraf. Het werd voor hospitalen een koud kunstje om toelating te krijgen voor de aanschaf van de meest gesofistikeerde apparatuur. Meer dan de helft van de provinciale ziekenhuizen hebben de vijf >MA X-stralen machines, CT, ECT, kleur ultrasound en nieranalyse. Wat in de grote steden aan gezondheid besteed wordt, is al groter dan in de ontwikkelde landen. Hier kan het voorbeeld geciteerd van het in Zweden uitgevonden gammames waarvan er één in Stockholm is voor geheel Zweden. In China zijn er al 34 van deze tuigen. Daarmee staat in schril contrast de toestand van de preventie in de dorpen. In de meeste dorpen van centraal- en west-China hebben de meeste openbare gezondheidsinstellingen hun laboratoria-instrumenten niet geüpgraded sinds jaren. Sommigen zijn nauwelijks in staat de salarissen van hun werkers te betalen. Hoe zouden ze besmettingen en infecties kunnen tegen gaan? De kantons betalen gemiddeld maar één derde uit van de uitgaven van hun eigen instellingen. Het gebrek aan fondsen wordt bijvoorbeeld gecompenseerd door een procentje op de geneesmiddelen die dan meer worden voorgeschreven dan nodig. Er wordt geschat dat maar één derde van de gezondheidsinstellingen op kanton en lager niveau min of meer normaal functioneren; een derde vecht op de rand voor zijn bestaan en een derde is al uiteen gevallen. Dit betekent de facto dat het preventieve veiligheidsnet is gedesintegreerd. Dit verklaart ook dat tijdens de SARS-epidemie de overheid zo bang was dat de ziekte het platteland zou bereiken.
Regionale verschillen
Een tweede gevolg is het ontstaan van regionale verschillen. Je verwacht dat gezien iedereen zou aanspraak kunnen maken op een gelijke behandeling, dat de bestedingen terzake in de regio’s min of meer gelijk zouden zijn. In China betaalt de centrale regering echter maar 6,5 % van de gezondheidsuitgaven, de rest komt van de lokale overheden onder de provincies. Er is bijgevolg een sterke correlatie tussen het inkomen van elke provincie en zijn bestedingen aan volksgezondheid. Vanzelfsprekend kunnen welvarender regio’s zich meer veroorloven dan armere: in Sjanghai werd in 1998 90 yuan besteed aan volksgezondheid, terwijl dit in de provincie Henan maar 8,5 yuan per hoofd was: een kloof van tien tegen één. In provincies met een hogere overheidsbijdrage zijn er meer bedden en dokters per hoofd. Op het einde van het Maotijdperk waren er ook verschillen stad-platteland maar de kloof op het gebied van hospitaalbedden tussen Sjanghai en het arme Guizhou was drie tegen één. Professor Hu Angang vergelijkt de toestand van de gezondheidszorg in China met de toestand in “vier werelden”: Peking en Sjanghai staan op het niveau van de ontwikkelde landen; de drie noordoostelijke –en de kustprovincies staan ongeveer op het niveau van Oost-europa: de centrale en de westelijke provincies zijn er wat beter aan toe dan de meeste ontwikkelingslanden en een deel van de westelijke provincies zijn slechter af dan de meeste ontwikkelingslanden maar toch beter af vergeleken met de armste onder hen.
Stad-platteland
In 1965 vroeg Mao Zedong om de situatie om te keren waarbij in de gezondheidszorg enkel aandacht besteed werd aan de steden en niet aan het platteland. In 1965 waren slechts 40 % van de hospitaalbedden op het platteland; 10 jaar later was dit 60 %. Op het einde van 1968 lanceerde hij het coöperatieve gezondheidssysteem waarbij in 1980 90 % van de dorpen waren aangesloten in een gezondheidsnetwerk op drie niveaus -kanton, gemeente (townships) en dorp- waarbij preventie, behandeling en nazorg gecombineerd werden. Naast het halve miljoen normale dokters kwam er hulp van anderhalf “dokters op blote voeten” die verder werkten in de brigade; 2,3 miljoen gezondheidswerkers op het niveau van het team en 630.000 verpleegsters in de dorpen. Deze gezondheidsrevolutie realiseerde het doel om kleinere ziekten te behandelen in het dorp en grotere op gemeentelijk niveau. Het scharnier van het systeem lag in de voormalige commune, wat na de afschaffing ervan en de vervanging door de townships problematisch werd. Immers gezien gezondheid een zaak van de lagere overheden werd, was voor deze niveaus gezondheidszorg zowat het laatste van hun prioriteiten en het eerste waarop bespaard werd. Economische groei ging voor alles. Gevolg was dat in 1998 de stedelingen voor 130 yuan per persoon uitbetaald kregen voor hun gezondheid, terwijl dit bij de ruralen maar 10,7 yuan bedroeg, een kloof van 13 tegen één.
De ziekteverzekering dan die momenteel een vierde dekt van de gezondheidsuitgaven. Stedelingen genoten voorheen ofwel een ziekteverzekering van de regering ofwel van hun werk. Hoewel in 1998 maar 56 % van de stedelijke bewoners gedekt werd door een vorm van ziekteverzekering, ligt dit beduidend hoger dan de 13 % van de landelijke bevolking. De meeste ruralen moeten hun gezondheidsfactuur zelf betalen. Het vermelde coöperatief gezondheidssysteem dat 90 % van de plattelandsbewoners omvatte, viel na het opdoeken van de communes tot op 5 % in 1989. Hoewel China tijdens de jaren negentig pogingen deed om een nieuw gezondheidsysteem op te zetten, geraakte dit nooit goed uit de startblokken. Volgens de gezondheidsenquête uit 1998 werd slechts 12 % van de plattelandsbevolking gedekt door een ziekteverzekering en bedroeg het deel dat nog coöperatieve gezondheidszorg kreeg nauwelijks 6,5 %.
In 2000 bedroegen de gezondheidsuitgaven 476.000 miljard yuan, waarvan 22 % ging naar het platteland waar 63 % van de bevolking leefde. Met andere woorden een derde van de bevolking gaat lopen met drie vierden van de gezondheidsuitgaven. Een verziekte toestand, te meer dat het aandeel voortdurend daalt: in 1993 bedroeg het nog 34 % van het nationale geheel; in 1998 viel het tot 25 % en in 2000 bedroeg het landelijke aandeel nog 22 %. Parallel hiermee steeg het aantal hospitaalbedden van 1982 tot 2001 van 2,05 miljoen tot 2,9 miljoen een verhoging met 44%. Gedurende deze periode groeide het aantal stedelijke hospitaalbedden van 832.000 tot 1,9 miljoen een stijging met 135 % en dit terwijl het aantal bedden te lande daalde van 1,2 miljoen tot 1,01 miljoen. Bijgevolg zakte het aantal ziekenhuisbedden op het platteland terug van 60 % in 1982 tot 32 % in 2001, een nog lager percentage als dat wat Mao bekritiseerde in 1965. De geschiedenis herhaalt zich.
Structureel
Tijdens de gezondheidsrevolutie gedurende de Maojaren werd het volksgezondheid- en preventiesysteem uitgeoefend door een drietrapssysteem waarbij het commune of later het township-niveau (gemeente) de centrale rol speelde tussen de faciliteiten op het onderste niveau (het dorp) en het hoger liggende niveau het kanton (die in China even groot zijn als onze provincies). De dorpskliniek was het instappunt waar de dorpelingen onderzocht werden en behandeld voor vaak voorkomende ziekten. Het speelde een sleutelrol in preventie en als referentiepunt naar hogerop. Het hogere gemeentelijke niveau nam het initiatief in preventie, basisgezondheidszorg, opvoeding, gezinsplanning…Voor meer gespecialiseerde ziektes werd dan doorverwezen naar het kantonniveau. Ondertussen hebben vele professionelen onder meer wegens de verwaarlozing en onderbetaling, het platteland verlaten ten voordele van de steden. Volgens de minister van volksgezondheid werken maar één derde van de landelijke gezondheidscentra naar behoren en zijn één derde uiteen gevallen. De goede situeren zich in de oostelijke kustprovincies terwijl de hospitalen in het westen in een erbarmelijke toestand verkeren. Vele lokaliteiten hebben onder de mom van “hervorming” hun gezondheidscentra uitgeleased aan individuen ofwel geveild aan de privé. Door het gebrek aan financiering hebben de gemeentelijke centra het moeilijk hun staf te behouden of hun apparatuur te moderniseren. Minder kwaliteit leidt dan tot de vicieuze cirkel dat klanten achterwege blijven en er ook minder inkomsten zijn. De facto wenden de mensen zich nu eerst naar de dorpsdokter ofwel als het gecompliceerd wordt onmiddellijk tot de kantonkliniek. Momenteel zijn de helft van de dorpsklinieken geprivatiseerd. Het aantal dokters bedraagt twee derden van het aantal in 1975 en het aantal gezondheidswerkers daalde van 3,2 miljoen in 1975 tot 270.000 in 1997. Ondertussen steeg de bevolking zodat het aantal dokters en gezondheidswerkers in de landelijke gebieden daalde van 1,55 pro mille tot 1,41 in 2001. Bovendien schenken ze gewild of ongewild geen aandacht aan preventie, rapporteren van besmettingen…Gevolg is onder meer dat de kloof tussen kindersterfte in stad en platteland sinds 1995 terug aan het toenemen is en dat ook betreffende levensverwachting een grotere kloof ontstaat met respectievelijk 75 jaar in de steden en 69 jaren te lande.
Omdat de financiële middelen ontbreken, proberen vele gezondheidswerkers dan maar te verdienen op het voorschrijven van soms onnodige en dure geneesmiddelen. Terwijl tussen 1989 en 2001 het inkomen in stad en platteland 5,4 keer en 4 maal steeg, nam de kost voor behandeling en hospitalisatie toe met de factor 10. Het is dan ook niet verwonderlijk dat in 1998 één derde van de zieken zich niet konden laten verzorgen wegens geldgebrek en dit is des te meer het geval naarmate het een minder ontwikkeld gebied betreft (waar de noden doorgaans hoger zijn). In de steden vraagt 35 % van de patiënten om voortijdig het hospitaal te mogen verlaten omdat ze het niet meer kunnen betalen; in de arme dorpen bedraagt dit percentage 80%! Het gevolg is dat men probeert kleine ziekten te doorstaan en de behandeling van ernstiger ziektes uitstelt. In de praktijk betekent dit dat kleine ziekten grote ziekten worden en dat ernstige ziekten kunnen leiden tot werkonbekwaamheid. In kleinere steden zijn 10 % van de armen in de armoede gesukkeld wegens de gezondheidsfactuur. In de landelijke gebieden bedraagt dit percentage 22 % van het totale aantal armen. In sommige gebieden bedraagt dit tot 30 à 40 % en in de provincie Qinghai zelfs 56 %. De grote vrees is niet arm te worden, maar wel ziek te vallen.
Het resultaat is dat terwijl het aantal zieken per 100.000 tussen 1993 en 2001 steeg van 140 naar 149, het aantal hospitaalbezoeken afnam van 2,57 miljard naar 2,08 miljard ofwel 483 miljoen minder. Gezien het aantal gezondheidswerkers steeg, daalde het aantal personen dat een dokter per jaar ziet van 1652 naar 1180. Ook de bezettingsgraad van de bedden die in de jaren tachtig 80 % beliep, bedraagt nu amper 60 %. Ook onder het kantonniveau daalde het aantal patiënten dat een dokter behandelt van 7,3 naar 5,2 per dag. Terwijl het aantal bedden steeg, daalde het aantal hospitalisaties op het gemeentelijke niveau van 19,6 miljoen in 1995 tot 17 miljoen in 2001. Kortom nu de huidige machthebbers de slagzin hanteren van “het volk eerst” is de tijd rijp dat de Chinese regering deze verziekte toestand een halt toeroept en terug het drietraps-coöperatieve gezondheidssysteem in ere herstelt. Volgens deskundigen zou het herstel van de volksgezondheid in steden en te lande samen 150 tot 200 miljard yuan kosten. Dit is niet echt dramatisch hoog vermits in 2005 er 500 miljard yuan meer financiële inkomsten waren vergeleken met het jaar voordien.
Jan Jonckheere China Vandaag 1/09/2006
