De gezondheidszorg was ooit de trots van het maoïstisch China. In de steden nam de ‘danwei’ (de werkeenheid) de kosten voor werknemers en familie op zich. Op het platteland droegen de communes letterlijk zorg voor hun leden van wieg tot graf (een deftige begrafenis was een van de gegarandeerde rechten). In 90% van de communes was een dispensarium. Toch moet men daar ook geen idealistische ideeën over hebben. De fameuze blotevoetendokters in de dorpen waren slechts minimaal opgeleid om courante kwalen te kunnen aanpakken.
In 1985 werden de communes afgeschaft, voortaan moesten de kantonbesturen instaan voor onderwijs en eerstelijnsgezondheidszorg. Maar met welk geld? Het lag voor de hand dat de 300 miljoen boeren (2005) en hun familie zelf zouden moeten betalen. En de 188 miljoen arbeiders op het platteland evenzeer; de helft zijn kleine zelfstandigen en de anderen werken dikwijls in het grijs in privébedrijven. Resultaat: eind de jaren ’80 had maar 5 % van de plattelandsbewoners een ziekteverzekering.
Ook in de steden ging de ziekteverzekering achteruit. Er kwamen in de jaren ’90 nieuwe privébedrijven en buitenlandse ondernemingen; kleine en middelgrote staatsbedrijven werden geprivatiseerd en grote staatsbedrijven gemoderniseerd met minder personeel. Het aantal zelfstandigen explodeerde. En 35 % van de 285 miljoen stedelijke werkkrachten werkte in 2005 in het grijs, meestal als ‘losse’ arbeider. Nog slechts 28 % werkte in staatsbedrijven of collectieve bedrijven. Gesloten staatsbedrijven staan niet meer in voor sociale zekerheid van hun gepensioneerden.
De oude sociale zekerheid van de ‘danwei’ wankelde. In de jaren ’90 zijn er de eerste pogingen om per provincie een sociale zekerheid voor stedelingen op te zettten met bijdragen van patroon, werknemer en overheid. Dat kwam slecht van de grond omdat de overheden op verschillende niveaus te weinig budgetten hadden, en de bedrijven de sociale zekerheid proberen te ontwijken. Bovendien is binnen de sociale zekerheid niet de ziekteverzekering (met 12 %) maar het pensioen (met 82 %) de belangrijkste sector.
De bijdragen voor de nieuwe ziekteverzekering door de patroon bedragen ongeveer 6 %, door de werknemer 2 % van het brutoloon. Vaste tewerkgestelden in stedelijke bedrijven vallen verplicht onder de ziekteverzekering. Losse arbeiders, zelfstandigen en plattelandsbewoners kunnen vrijwillig bijdragen. In 2003 bedroeg het aantal deelnemers aan de ziekteverzekering in de steden slechts 80 miljoen.
De coöperatieve ziekteverzekering op het platteland werd eveneens opgezet in 1997; ze wordt gespijsd met vrijwillige bijdragen van de boeren plus lokale en nationale subsidies. Aanvankelijk waren maar weinig boeren geïnteresseerd. In 1998 was slechts 13% van rurale werkende bevolking verzekerd, vooral personeel van rurale bedrijven. Bij gebrek aan middelen en politieke wil bleef het plan grotendeels dode letter.
In 1992 werd officieel de markteconomie ingevoerd. Medische verzorging werd een handelswaar. Er kwamen private hospitalen, en de staatshospitalen moesten het redden met minder subsidies; medische behandelingen en vooral geneesmiddelen geleverd door de hospitalen werden fors duurder voor de patiënt. Het regende klachten over nutteloos voorschrijfgedrag.
De uitgaven voor medische verzorging bedroegen in 2006 bijna 1000 miljard yuan, een verdubbeling sinds 2000. De regering droeg daarvan 18 % bij, de gezinnen 49 % (in 1980 was het maar 23 %). Een stedeling gaf gemiddeld 1145 yuan uit, een plattelandsbewoner 442 yuan. De gezondheidszorginstellingen verbeterden ondertussen wel sterk; vergeleken met 1978 steeg het aantal instellingen met 82 %, het aantal gezondheidswerkers met 88 % tot 4,6 miljoen, en het aantal ziekenhuisbedden met 72 % tot 3,5 miljoen. Een donkere vlek: het aantal dorpen met eerstelijnsgezondheidszorg daalde van 98 % in 1978 tot 78 % in 2003, om nu terug rond de 90 % te komen.
In 2003 besloot de regering naast de klemtoon op snelle economische ontwikkeling opnieuw meer aandacht aan de sociale ontwikkeling te gaan besteden. Slogans zoals ‘de mensen eerst’ en ‘harmonieuze maatschappij’ werden naar voor geschoven. De gezondheidszorg was één van de thema’s waarover veel onrust bestond. Wie niet verzekerd was, moest sparen om op het ergste voorbereid te zijn, maar ook bij de verzekerden verhoogde het eigen aandeel in de kosten voortdurend.
De SARS-epidemie van 2003 toonde nog eens extra aan dat een commerciële gezondheidszorg niet tegen een dergelijke ramp opgewassen was. De regering sloeg mea culpa en verklaarde in 2006 dat gezondheidszorg een sociaal goed was en geen marktartikel.
Er werd een eerste plan opgesteld begin 2008: tegen 2010 moeten in de stad 300 miljoen mensen verzekerd zijn, met voorrang voor de ouderen. En op het platteland wordt tegen die tijd zowat iedereen bij een coöperatieve verzekering aangesloten.
In oktober 2008 werd dit plan al bijgestuurd in het kader van de recessiebestrijding: in 2010 moet al 90 % van de bevolking één of andere vorm van verzekering hebben, niet alleen de werknemers maar ook niet-werkende familieleden, werklozen en gepensioneerden. Voor de boeren worden de subsidies verhoogd zodat ze mits een premie van 10 yuan per jaar al kunnen aansluiten. En anderzijds moet de geneeskunde goedkoper worden. Het netwerk van eerstelijnsgezondheidscentra in dorpen en stadswijken wordt vervolledigd; alleen voor het platteland wordt daarvoor 4,8 miljard yuan voorzien. Zo’n 80 % van de basishospitalen zal medicamenten verkopen aan een opgelegde prijs; onduidelijk blijft hoe de lokale besturen geld gaan vinden om de dalende inkomsten van de hospitalen te compenseren. Het is de bedoeling tegen 2020 een universele gezondheidszorg te voorzien.
Hoe werkt nu zo een ziekteverzekering in de stad concreet? Elke verzekerde krijgt een individuele spaarrekening en sluit aan bij een gezamenlijk fonds. Uit de individuele rekening worden onderzoeken en geneesmiddelen terugbetaald. Het fonds betaalt een deel van de hospitalisatiekosten. De prijzen zijn nationaal vastgelegd, maar lokale aanpassingen blijven mogelijk. Het terugbetalingspercentage wordt ook lokaal bepaald. De maximale terugbetaling is echter begrensd: de individuele rekening moet de eerste 10 % van alle kosten dragen. Het fonds betaalt maximum vier keer het jaarloon uit per ziekte. Dat geeft problemen bij ernstige ziekten met dure behandelingen. Een typisch geval is dit: een patiënt met kanker wordt een tijd behandeld tot de limiet van het bedrag; daarna moet de familie zelf betalen; kan ze dat niet, dan wordt de patiënt naar huis gestuurd tot zijn wachttijd voor een volgende uitbetaling voorbij is. Er bestaat een mogelijkheid voor een bijkomende verzekering met betere dekking; staatsambtenaren krijgen die, anderen moeten er een extra premie tot 4 % van het loon voor betalen.
Een voorbeeld van plattelandsverzekering zien we in Guangdong. Daar verzamelde het coöperatief verzekeringsfonds in 2008 100 yuan per verzekerde (het grootste deel uit subsidies) en dit bedrag zal in 2009 oplopen tot 110 yuan. Van de boeren was al 95,4 % aangesloten. Het fonds vergoedt 70 % van de kosten in de kantonale kliniek, 60 % in de arrondissementskliniek en 40 % in een hoger hospitaal; bovendien kan tot maximum 40 % van de kost van geneesmiddelen terugbetaald worden.
In april 2009 werd een nieuw langetermijnplan vastgelegd. Het plan vertrekt van de ontevredenheid van het publiek over oplopende medische kosten, een gebrekkige toegang tot betaalbare medische diensten, een slechte (lees commerciële) verhouding dokter-patient, en te veel mensen zonder ziekteverzekering. Tegen 2020 moet de volledige bevolking van veilige, efficiënte, geschikte en betaalbare medische zorgen kunnen genieten. Het recht op gelijkwaardige gezondheidszorg voor iedereen wordt voor het eerst sinds het begin van de hervormingen 30 jaar geleden formeel erkend.
In de eerste drie jaar zal 850 miljard yuan geïnvesteerd worden; daarvan komt 332 miljard yuan van de centrale regering. Hoe de lokale besturen de rest gaan vinden, blijft nog onduidelijk. In die periode moeten alle Chinezen toegang krijgen tot basisgezondheidszorg, moet de kwaliteit van de medische diensten verbeterd zijn, en moeten ze betaalbaarder geworden zijn. De acties zullen langs vijf assen verlopen: 1. Voor subsidies aan de coöperatieve ziekteverzekering op het platteland wordt dit jaar meteen 19,8 miljard yuan voorzien; daardoor stijgen de subsidies van 80 naar 120 yuan per persoon. Tegen 2011 moet 90 % van de totale bevolking verzekerd zijn. 2. De staat moet alle courante noodzakelijke geneesmiddelen goedkoop produceren en verdelen; al die geneesmiddelen worden door de verzekering terugbetaald. 3. De werking van lokale hospitalen en poliklinieken, speciaal op het platteland, moet verbeteren. 4. Diensten op platteland en stad moeten geleidelijk op hetzelfde niveau komen. 5. De staatshospitalen moeten efficiënter en beter gaan werken.
De cijfers voor de komende drie jaar zijn indrukwekkend: elk van de 2000 Chinese arrondissementen moet een nieuw hospitaal krijgen volgens de nationale norm. Er worden ook 29.000 kantonale hospitalen gebouwd en 5000 vernieuwd. Zelfs de meest afgelegen dorpen moeten een kliniekje hebben. In de steden worden 3700 gezondheidscentra en 11.000 gezondheidsstations gebouwd of vernieuwd. Het plan blijft echter tamelijk vaag over de werking van de hospitalen; die zijn nu eigendom van de lokale besturen, die er zo weinig mogelijk geld aan besteden, en dan ook de kwaliteit niet controleren. Vermoedelijk zal de centrale overheid gaandeweg meer van deze financiële lasten moeten overnemen, en komen er ook experimenten met onafhankelijke bestuurs- en controleorganen voor de hospitalen. Naast de staatshospitalen wordt ook de private sector aangemoedigd.
